以自我效能理论为基础的集束化护理对慢性心力衰竭患者自我管理能力的影响研究

郑淑云，宋再滢，张 犇，赵春善

(1.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011；2.北华大学护理学院，吉林 吉林 132013)

心力衰竭是因心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留等[1].慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)患者在出院6个月内再入院率高达50%[2]，临床主要应用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和β受体阻滞剂等药物进行治疗，上述药物可延缓疾病的进展，但慢性心功能不全患者病程较长，医从性下降[3].科学且适合个体的护理方式可提高患者的自我效能，树立患者对疾病治疗的信心，进而降低心血管不良事件的发生[4].

2001年，英国卫生保健及策划中心提出集束化护理(carebundles)这一概念[5]，集束化护理的优势是可有效降低心力衰竭患者的不良反应[6]，减少压疮[7]和跌倒发生率[8].本研究主要探讨如何通过基于自我效能理论的集束化护理干预提高患者的自我管理行为水平及生活质量.

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2020年6月—2020年12月于北华大学附属医院心血管疗区住院并符合纳入及排除标准的CHF患者100例.

纳入标准：纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；既往未患有精神障碍、运动障碍及意识障碍，且理解力正常；自愿加入本次研究并签订知情同意书.

排除标准：严重瓣膜疾病、严重肝肾功能不全、晚期恶性肿瘤等基础疾病；近1月内发生急性心肌梗死、快速心律失常及严重心律失常；死亡、转院患者.

1.2 研究方法

采用方便抽样法将100例CHF患者分为对照组和试验组，前50例入院的患者为对照组，后50例为试验组.对照组采用常规护理措施，试验组采用常规护理措施和集束化护理相结合方案，两组患者的其余治疗方案相同.

试验组集束化护理方案：1)通过循证护理实践的基本程序制定集束化护理方案[9].2)建立干预小组.集束化护理管理小组由心血管医生2名、心理咨询师1名、营养师1名、理疗康复师1名和护士6名组成，组员均通过心力衰竭治疗及护理措施等专业知识的培训考核.通过互联网建立沟通平台，对疾病的变化进行及时评估、及早干预.3)建立患者电子信息档案标准库.指导患者正确使用互联网沟通平台，并及时更新患者的一般情况及疾病信息，同时进行问卷调查，初步对患者自身疾病的认识程度进行评估，并设定自我管理阈值.由集束化护理管理成员共同对患者病情进行评估，最后基于自我效能理论制定集束化护理方案.集束化护理方案见表1.

表1 CHF患者以自我效能理论为基础的集束化护理方案Tab.1 Cluster nursing scheme for CHF patients based on self-efficacy theory

1.3 研究工具

一般资料调查表：主要内容有性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、心力衰竭病程、住院次数、纽约心功能分级(NYHA)、左室射血分数(LVEF)、住院费用支付形式等.

慢性病自我效能量表(Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale，SECD6)：SECD6量表适用于患者对各种慢性病自我管理任务的执行信心的评估[10].量表包括6个题目，2个维度.第1～4题为维度1(症状管理)，内容涵盖患者在管理疼痛、疲劳、情绪低落等方面的能力；第5～6题为维度2(疾病共性管理)，内容反映患者在总体上管理疾病的能力.SECD6总得分为6个题目的平均分(1～10分)，得分越高，表明患者自我效能越好.SECD6低于7分说明患者的自我效能水平较低，患者完成特定任务可能性相对较小；≥7分表明自我效能水平高，即说明患者成功完成某项任务的可能性相对较大.该量表的信度和效度较好，SECD6的Cronbach’s α系数为0.87，重测信度为0.91[11].

自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)：SPBS量表经过多次修改，最终确定为10个条目.该量表主要用于测量慢性病患者自我感受负担水平，包括身体负担、情感负担和经济负担.每个条目采用Likert五级评分法评分，1、2、3、4、5依次表示“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”，其中，条目8为反向计分，总得分为10～50分，自我感受负担总分为每个条目得分之和，得分越高，患者的自我感受负担情况越严重.无明显症状：<20分；轻度：20～29分；中度：30～39分；重度：≥40分.SPBS Cronbach’s α系数为 0.85，该量表信度和效度良好[12].

自我管理行为量表(CSMS)：CSMS量表用于评估冠心病自我管理行为.该量表内容涵盖症状管理、疾病知识管理、急救管理、情绪认知管理、不良嗜好管理、治疗依从性管理和日常生活管理，共有维度7个，27个条目，每个条目赋1～5分，总分135分.量表总分为条目分数之和，得分越高，表明患者的自我管理能力越强.该量表具有实用性、科学性，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α系数为0.913[13].

明尼苏达心功能不全生活质量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)：MLHFQ由明尼苏达大学教授Cohnh J N[14]于1987年编制，该量表共有3个维度，21个条目，其中身体领域8个条目、情绪领域5个条目、其他领域8个条目.每个条目赋0～5分，量表总分0～105分，得分越低，表明患者生活质量越好.北京中医药大学朱燕波[15]将量表修订为中文版本，并通过对心功能Ⅱ～Ⅳ级的心功能不全患者进行前后两次数据的相关分析，得到总分r=0.468，身体领域r=0.458，情绪领域r=0.446，重测信度尚可.总分、身体领域及情绪领域的Cronbach’s α系数为0.776～0.881，证实量表有较好的内部一致性.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者一般情况

100例CHF患者中男53例，女47例，年龄44～85岁，平均(68.95±9.36)岁，左室射血分数为25%～76%，心力衰竭病程中位数为5 a，纽约心功能分级Ⅱ级患者占11%，Ⅲ级占61%，Ⅳ级占28%.两组患者的性别、心衰病程、住院次数、心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性.见表2.

表2 两组患者一般资料Tab.2 General information of patients

2.2 两组患者干预前后SECD6、SPBS、CSMS、MLHFQ评分

两组患者干预前后SECD6评分比较见表3；两组患者干预前后SPBS评分比较见表4；两组患者干预前后CSMS评分比较见表5；两组患者干预前后MLHFQ评分比较见表6.

表3 两组患者干预前后SECD6量表评分Tab.3 SECD6 scores in the two groups before and after intervention

表4 两组患者干预前后SPBS量表评分Tab.4 SPBS scores in the two groups before and after intervention

表5 两组患者干预前后生活质量评分Tab.5 The scores of life quality in the two groups before and after intervention

表6 两组患者干预前后生活质量评分Tab.6 The scores of life quality in the two groups before and after intervention

3 讨 论

3.1 集束化护理能够提高慢性心力衰竭患者的自我效能

慢性心力衰竭患者病程长且易反复，患者极易产生负面心理及消极态度，自我效能感逐渐降低，严重者甚至放弃治疗.本研究结果表明：经一系列干预后，试验组SECD6评分均高于对照组(P<0.05)，提示基于自我效能理论的集束化护理对患者进行的专业性培训与指导是有意义的.该方案通过观看宣教视频、心理咨询、病友分享得益经验等多种方式为患者提供疾病治疗的知识指导，能够为患者建立有效的疾病系统监管机制，保证治疗和护理的延续性、持久性；根据患者情况及时给予疾病治疗和适当的心理调适，可有效提高患者自我重视度，保持对健康生活的良好期待，最终增强患者的自我效能水平.CENE C W等[16]研究结果表明：慢性心力衰竭患者的主观意识支持不仅能够直接正性作用于自我效能，而且能够间接作用于患者的自我管理行为，从而降低老年患者的自我感受负担，有效降低患者的负面感知及不良反应.

本研究结果表明：干预1个月后，试验组SPBS评分均低于对照组(P<0.05)，表明给予心力衰竭患者护理干预能有效减轻患者的心理负担，这与通过基于自我效能理论的集束化护理方案侧重于自我效能感有关，能够帮助患者认识到自我努力程度与治疗效果存在正相关关系，有效提高患者治疗的信心，鼓励患者用积极的态度应对疾病和生活.

3.2 集束化护理能够提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力

健康指导或健康教育对自我效能的积极调节作用已得到证实[17].CHF预后恢复程度和生活方式的良好性呈正相关，通过药物治疗能显著改善疾病症状，一系列的护理干预措施可预防潜在并发症的发生，与此同时还可降低CHF严重并发症的发生率.干预1个月后，两组患者的自我管理能力、心力衰竭知识、自我护理能力和服药依从性较干预前均有所提高，但试验组患者自我管理能力、心力衰竭知识、自我护理能力和服药依从性较对照组提高明显，这与实施以通过自我效能理论为基础的集束化护理措施有较大关系.

本研究表明：以自我效能理论为基础的集束化护理方案较常规护理可明显改善CHF患者生活质量.本研究通过制定的集束化照护方案，有效提高了患者对疾病的认知水平和自我护理能力，从而显著提高了试验组患者的生活质量.实施常规护理的CHF患者生活质量有所提高，但较试验组仍有差距.曹小彤等[18]的研究表明：影响CHF患者生活质量的因素为1 a内再入院次数、NYHA、焦虑情绪、心力衰竭并发症，而通过该集束化护理方案可使患者的这些影响因素得到改善，有利于患者身体恢复，降低再入院率.

综上所述，由于CHF病程较长，医院不仅要重视患者的治疗的依从性和延续性，还要采取有效的一系列的护理干预措施，以提高CHF患者身体和心理治疗的有效性和保障度.以自我效能理论为基础的集束化护理可以有效提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力、自我效能、自我感受负担及生活质量，降低患者再入院率，提高患者满意度.