临床药师对一例胃癌围手术期患者的营养方案调整及用药分析

陈娆倩

摘要：目的：探讨临床药师在围手术期营养支持中的作用。方法：临床药师通过参与1例胃癌围手术期患者营养支持治疗进行全程药学监护，结合临床诊疗指南和文献报道，对营养方案、胰岛素、人血白蛋白等重点药物的个体化应用进行分析和评价，并针对药物治疗方案提出用药建议。结论：通过临床药师提供个体化药学服务，及时发现和解决了临床营养支持的过程中存在的问题，有利于促进合理用药。

关键词：围手术期，胃癌;营养支持;临床药师

胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，近年来，以外科手术为主的综合治疗成为胃肠道恶性肿瘤最理想的治疗模式[1]。根治性手术能够去除原发癌灶、清扫转移淋巴结或可能被癌累及的软组织，是胃肠道恶性肿瘤的主要治疗手段。对肿瘤可根治性切除的病人，营养支持治疗可辅助病人度过围手术期，保障抗癌治疗（手术和放化疗）的顺利实施，从而达到近期和远期获益[2]。现对1例胃癌围手术期患者营养支持治疗进行分析和讨论。

1 病史摘要

患者，男，68岁，身高170cm，体重70kg。因“反复剑突下疼痛10天”入院。入院1月前，患者无明显诱因下出现剑突下疼痛，呈阵发性隐痛，多于每日餐前、餐后一小时出现，可自行缓解，无放射痛。在当地医院行胃镜检查并组织活检提示“胃窦中-低分化腺癌”，拟“胃窦癌”收入胃肠外科。自发病以来患者精神、睡眠、食欲可，小便正常，大便近两天未解，近期体重无明显变化。2013年行阑尾手术治疗;2019年行头皮清创缝合术。本次入院查体：36.3℃，P 63次/分，R 20次/分，Bp106/67mmHg。肺部+腹部CT：1.胃窦区胃壁局部增厚，结合病史，符合胃窦癌。2.两肺上叶尖段及两肺下叶胸膜下少许纤维化病灶。3.胃大弯侧胃角区异常密度，结合病史，符合胃癌。4.双侧肾囊肿。5.前列腺增生、钙化。6.腰椎骨质增生。入院诊断：1.胃窦腺癌;2.阑尾切除术后。

2 治疗经过

患者入院后立即完善相关检查，查白蛋白39.3 g/L，明确无手术禁忌后，行胃癌根治术+肠粘连松解术腹腔置管引流术。术中见上腹腔粘连，胃癌位于胃窦胃角，肿物约5×4×4cm大小，质硬，癌肿肉眼已见浆膜浸润，幽门上下、肝总动脉旁、胃左动脉旁等胃周淋巴结肿大，术中以吻合器于胃上部胃后壁行胃空肠吻合，距吻合口约3cm切断胃壁，整块切除胃肿瘤及大部分胃体。术前1天静脉滴注糖类液体，防止低血糖或术前过多的丢失液体，方案给予：10%葡萄糖注射液500ml、5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，所有静脉输液中葡萄糖共计75g，加用胰岛素10U，并补充维生素和钾。输注结束后患者出现低血糖，经升糖紧急处理后患者血糖恢复。术前30min及术后给予头孢呋辛联合甲硝唑抗感染治疗，给予艾司奥美拉唑抑酸减少胃肠腔内消化液液的潴留量。患者术后禁食禁饮期间，初始PN方案給予：20% 中/长链脂肪乳注射液300ml、8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml，20%丙氨酰谷氨酰胺100ml，所有静脉输液中葡萄糖共计150g，并补充胰岛素、维生素、电解质和微量元素。术后第1天复查白蛋白29.9g/L，第4天患者肛门排气，开启流质饮食，术后第5天患者予人血白蛋白10g×2。术后第12天患者饮食恢复正常，无腹胀、腹泻，停用PN，无咳嗽咳痰，伤口愈合良好，双下肢无水肿，准予出院。

3 用药分析与药学监护

3.1胃癌术后不同营养支持方式选择及营养支持方案分析

首先评估该患者的营养风险及营养状态。利用NRS 2002营养风险筛查表[6]对该患者进行风险评分，患者行腹部大手术，疾病有关评分2分;患者身高170cm，体重70kg，计算出BMI为24.22kg/m2，营养受损评分3分;患者年龄未超过70岁，年龄评分0分。患者营养风险总评分为5分。另外，参考营养不良的诊断标准[7]，患者理想体重为65kg，目前体重为理想体重的107.6%，属于正常范围;但患者术后查白蛋白29.9 g/L，为低蛋白血症。结合患者营养风险评分大于3分加之围手术期不能正常进食和手术造成的机体创伤和应激又可加重营养不良和免疫抑制，应给予患者营养支持。

分析患者的疾病状态，选择合适的营养支持途径。患者为68岁老年男性，8年前行阑尾切除术，2年前行头皮清创缝合术，其他无特殊，本次入院胃癌诊断明确，需行手术治疗。

在所有胃肠道手术中，以胃手术的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长，因为胃切除术后，胃的储存功能和消化功能都收到影响甚至丧失，继而引起肠道吸收功能的改变，导致各种各样的功能改变[8]。营养支持能减少并发症，促进伤口恢复，提高肿瘤患者对治疗的耐受性，但不同的营养支持方法对患者营养状况的改善程度不同，花费的费用也相差较大。因此如何合理选择营养支持方案，取得最佳的费用效益比具有重要意义。

考虑到食物及消化液可能对手术吻合口造成刺激、从而增加污染机会，传统外科观念认为胃肠道手术患者需要等大肠功能恢复、肛门排气后才能进食或肠内营养支持治疗。但相关文献资料显示，手术导致的消化道麻痹多局限于胃和结肠，虽然术后胃功能恢复需要24～48h，大肠功能恢复需要3～5d，但小肠的蠕动、消化、吸收等功能在术后短时间内即可恢复正常，为术后早期肠内营养提供了理论依据[9]。国内专家共识[10]指出胃癌手术患者尽早恢复经口进食、饮水和肠内营养，推荐术后清醒即可少量饮水，术后第1天开始口服液体或少量清流质食物，一旦患者肠道恢复通气，可由流质饮食转为半流质饮食。陈平等[11]报道 55 例浸润性胃癌，其中快速康复（FTS）组 35 例，对照组 25 例，快速康复理念应用于腹腔镜胃癌根治术中安全、有效，能有效促进术后肠鸣音恢复，缩短术后住院时间。故结合患者病情，该患者并未出现术后的胃排空障碍，临床药师认为术后长期禁食不适宜。建议患者术后应早期进食或早期肠内营养，可减少静脉输液量，降低腹腔、切口及肺部感染的发病率，并可促进肠蠕动、降低分解代谢、保护肠黏膜屏障、增强术后免疫功能并可减轻患者经济负担。若不能早期经口进食、经口摄入不足（<60%），且持续时间>7d 应尽早开始管饲，尽可能在术后24h 内即开始进行。管饲开始时用低流速（10～20mL·h-1），根据患者肠道耐受情况逐渐增加流速，达到目标摄入量的时间因人而异，通常需要5～7d，肠内营养可选用肿瘤患适用型整蛋白型（如瑞能）。对于7d内无法经口服或肠内途径获得60%目标能量的患者给予肠外营养。

针对该患者设计肠外营养支持方案。围手术期肠外营养的建议标准配方为：热卡25～30kcal/kg·d，其中30%～40%由脂肪供能。0.15～0.2g/kg·d氮摄入量已能够满足机体需要（热氮比约120：1），并添加常规剂量的矿物质与微量元素[6]。患者校正体重66kg，建议每日热卡给予1650～1980kcal，每日氮量：9.9～13.2g。术后初始PN方案中给予：20% 中/长链脂肪乳注射液300ml、8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml，20%丙氨酰谷氨酰胺100ml，所有靜脉输液中葡萄糖共计150g，并补充胰岛素、维生素、电解质和微量元素。该方案葡萄糖供能600kcal，脂肪乳供能540kcal，氨基酸62.5g（折合氮10g）。目前PN方案共计供能1140kcal，脂肪供能占47.3%，热氮比114：1，不能满足该病人能量需求。临床药师建议增大葡萄糖量至175～230g/d，增加脂肪乳400ml。方案调整后，葡萄糖供能800kcal，脂肪乳供能720kcal，氮提供10g，总能量1770kcal，脂肪供能47.3%，热氮比152：1，既能满足目前患者能量需求，也符合肠外营养配方配比。

3.2患者术前输注糖类液体出现低血糖的原因及加用胰岛素的必要性

患者本次入院胃癌诊断明确，需行手术治疗。传统的术前肠道准备措施是术前10～12h禁食、4h禁饮，以防止麻醉期间发生呕吐和误吸。有研究表明[3]，过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动过大，以及术后营养不良营养不良并发症。加速康复外科理念提倡于术前2h给予口服或静脉滴注糖类液体，以降低术后胰岛素抵抗对机体稳态失衡的影响，防止低血糖或术前过多的丢失液体。2009年ESPEN指南推荐，对于大多数患者，术前推荐采用口服途径增加糖类负荷（A级），对于少数由于各种原因不能进食或术前禁水的患者，可采用静脉途径[4]。为防止血糖升高，医生在方案中加入10U的普通胰岛素，静脉输注液体后出现低血糖。患者既往无低血糖病史，入院查血糖在正常范围，询问患者进食情况，诉由于术前紧张情绪仅少量进食，且通过审核医嘱发现胰岛素的配比不适宜，进食不足及胰岛素用量过大导致患者出现低血糖。

针对该患者，术前输注糖类液体加用胰岛素临床药师认为不适宜。首先，胰岛素是生物制剂，pH或者渗透压的改变容易导致蛋白变性或生化反应，这种操作不安全而且没有证据支持，有可能会给患者带来伤害。其次，葡萄糖液给药时间短，输液期间出现轻微短暂的血糖升高可能不需要胰岛素的介入，达不到要在输液中加入胰岛素的程度。再者，过度的血糖控制与预后不良相关，预防性使用胰岛素引起的低血糖风险远大于不给胰岛素出现的高血糖风险。只有在静脉给葡萄糖后血糖水平确实高于控制目标（BG控制在7.8～10mmol/L）时才可给予胰岛素，这时胰岛素可单独给予，并且要小心滴定剂量，推荐每克葡萄糖0.1U胰岛素的配比[5]。基于上述原因，糖类液体中加胰岛素以预防高血糖，其不良反应风险超过了可能的获益，目前不能被证明其临床价值。

3.3分析针对该患者加用人血白蛋白的必要性

该患者术后第1天复查白蛋白29.9g/L，出现术后的低蛋白血症。术后第3天，在未复查患者血清白蛋白水平下加用人血白蛋白×2瓶。人血白蛋白来自健康人血浆经低温乙醇蛋白分离法提取并经病毒灭活后制成，其作用是增加循环血容量并维持血浆渗透压、抗炎抗氧化、参与体内物质结合和转运等生理功能[12]，主要用于失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的治疗，以及低蛋白血症病人。术后低蛋白血症的原因主要是：①手术及麻醉引起的应激状态下，血管壁通透性增加致白蛋白分子外渗;②应激状态下，患者能量消耗及白蛋白分解增加，机体处于高代谢状态，负氮平衡;③手术当天大量输血产生的稀释效应;④术后应激状态造成肝脏合成白蛋白能力减弱;⑤术中失血导致白蛋白丢失。对于术后低蛋白血症患者，与输注人血白蛋白相比，肠内营养支持可使ALB值明显上升，有效地改善患者营养状况 [13]。人血白蛋白要提供营养必须先经过体内分解，产生各种氨基酸，参与氨基酸的代谢，合成组织蛋白，并通过氧化分解以供给能量或是转变为其他含氮物质而发挥作用。而人血白蛋白半衰期长，释放氨基酸缓慢，且人血白蛋白的584个氨基酸残基中谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸，如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡，不能迅速起到供给营养的作用。当氨基酸静脉输入时可直接进入体内氨基酸库发挥作用，而人血白蛋白输入后必须先分解成氨基酸后才能利用，血清白蛋白的转化率仅为氨基酸的1/2000，不足以合成新的体蛋白[14]。美国大学医院联合会（UHC）标准也指出，对于需要营养支持的患者而言，人血白蛋白不能作为蛋白质的补充来源，即不可用人血白蛋白作为营养品使用。

故针对该患者术后添加人血白蛋白意义不大，对于术后单纯低蛋白血症（血清白蛋白25～40g·L -1），早期补充人血白蛋白对纠正低蛋白血症和预后益处不大[15]，对于重度低蛋白血症（血清白蛋白<25g·L -1），由于血清白蛋白水平过低无法有效地承担药物载体的作用，无法完成正常血管内外的液体交换，此时可在给予充分营养支持的基础上输注人血白蛋白，并及时复查血清白蛋白水平，达到 30g·L -1后即可停止输注。因此对于该患者，为术后单纯低蛋白血症，无严重术后并发症，且用药时并未检测其血清白蛋白水平，未评估患者身体状况，加用人血白蛋白不仅增加患者经济负担，且益处不大。

该患者为胃癌患者，术后低蛋白血症，且有营养不良风险，应积极给予营养支持。胃癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤，而且胃肠道手术中胃切除术导致的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长，所以胃癌胃切除围手术期患者的营养管理至关重要，不仅能够改善患者术后的营养状况，还能够减少不良反应以及并发症的发生[16]。临床药师通过审核医嘱保证营养支持实施的安全性和稳定性、纠正不合理组方，对于围手术期需要营养支持的患者进行药学监护，根据患者营养状况选择合适营养支持方式、适当的营养剂量，同时，协助医生完善营养支持方案的制定，分析和解决营养液输注过程中出现的不良反应，以及教育患者肠外肠内营养液的使用注意事项，提高患者营养支持的顺应性，并根据患者的进食情况评价能量需求，选择合适的时机停用肠外营养，最终实现经口进食的过程。

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百色市人民医院