骨科医疗纠纷特征分析及针对性风险防范

韩磊 郭志慧

摘要：本文通过对2020年全国45例骨科医疗损害责任纠纷案件生效判决进行回顾性分析，总结骨科医疗争议的特点和关键因素，结合实务经验，从告知说明义务履行，围手术期管理，病历书写、保管和复制等方面阐述骨科医疗纠纷的针对性风险防范对策。

关键字：医疗纠纷;骨科;风险防范

基金項目：内蒙古医科大学青年创新基金项目“新常态下骨科医疗争议风险管控研究”（编号YKD2018QNCX060）

现代医疗活动具有高技术、高风险和高情感的特点，为保障医院平稳运行、提升患者就医体验，对医疗质量和安全的管理应当是医院管理永恒的课题，而对医疗风险的识别和防范，是医院管理的重要举措。医疗机构应当从法学和管理学视角重新审视医疗行为，总结纠纷规律和特点，对可能预见的风险提前介入干预。骨科是医疗纠纷最常发的科室（专业）之一，本文通过回顾性分析骨科医疗损害纠纷案件，总结骨科医疗争议的特点和关键因素，结合实务经验，探索针对性防范对策，以期为骨科专业医疗纠纷的预防和处理工作提供参考。

一、骨科医疗纠纷的特征分析

骨科医疗纠纷是医患双方因骨科专业诊疗行为而引发的争议。本文通过对2020年全国45例骨科医疗损害责任纠纷案件生效判决进行回顾性分析，总结出骨科医疗纠纷的以下特点：

（一）骨科为纠纷常发科室

2018年至2020年，全国骨科医疗损害纠纷案件分别为421件、534件和264件，骨科仅次于妇产科连续3年成为纠纷高发科室。本文筛选出2020年度入院诊断为骨科疾病的45份生效判决作为研究资料。按骨科亚专业划分，其中创伤骨科21例，占46.7%;脊柱外科12例，占26.7%;关节外科6例，手外科4例，小儿骨科2例。

（二）时间上具有延续性

1.病程长。45例骨科纠纷病例平均住院日达到了31.5天，远高于骨病诊治的通常水平。而术后并发症的对症治疗、后续康复等情况常常存在，延长的病程不仅增加患方的经济负担和精神压力，也增加了纠纷的处理难度。

2.延期手术和二期手术。为控制创伤反应、基础病情、隐性感染等情况，以及面对复杂疾病、多发伤、术后感染、手外伤患者时，延期手术和二期甚至多期手术是骨科医疗活动中对症治疗的常用手段。特别是因植入性医疗器械在骨科临床中被广泛应用，因内置物断裂、取出困难等情况引发的纠纷中，患者治疗和康复周期均存在不同程度的延长。研究资料中超过一半病例存在二期手术治疗的情形。

（三）发生的环节多

为应对多发伤、骨感染或基础病复杂等情况，转诊外院或多学科会诊为常规措施，医疗问题与护理问题也常常交织在一起，另外手术器械产品的质量、保管和消毒流程等都会增加环节。研究资料中涉及多家医院和科室的情况占到了42.2%。

（四）防范与处理的难度大

1.后果严重。骨科病例治疗特别是手术治疗的并发症发生较多，研究资料中，不构成伤残的纠纷案例仅有1例，而造成死亡和一级伤残后果的超过两成。

2.证据复杂。医疗纠纷相关证据作为妥善处理医疗争议的关键，具有高度专业性和易灭失性，尤其对专门性问题的鉴定难度大，责任比例的认定结论通常也是区间范围。特别是涉及医疗器械鉴定时，实践中往往因为具备技术检测资质的机构数量有限，送检存在障碍，法院最终只能根据举证责任来确定是否存在产品问题。

3.赔付比例高。45份判决无一例外都是医方败诉且承担赔偿责任，法院有时还会酌定增加医方责任比重，医方被认定为承担同等及以上责任的达22例，而平均赔偿金额也达到了24.38万元。

二、骨科医疗纠纷的针对性风险防范

45例骨科医疗纠纷中，损害后果普遍较重，医方承担次要及以上责任的案例居多，即使排除法官和鉴定专家在诉讼和鉴定活动中存在有利于患方的倾向性评断的可能，实际上大部分纠纷的医方都存在不同程度的过错。医疗机构应在以依法执业、医疗质量安全管理、医疗技术管理等内容为核心的防范机制基础上，从告知说明义务履行，围手术期管理，病历书写、保管和复制等方面开展针对性风险防范。

（一）告知说明义务履行中的风险防范

患方知情同意权在医疗活动中应当得到充分尊重，只有医患共同对病情和诊疗措施的风险尽可能达成共同认知，才是实现风险防范措施有效落实的基础。下面重点讨论几个实践中常见风险点的防范对策。

1.告知对象和形式的选择

（1）医务人员应首先考虑向患者本人履行告知义务，患者本人是完全民事行为能力人且能够对自身病情理性判断时，应充分尊重本人意见，即使患者与其近亲属或代理人意见不一致时，也应当尊重本人对疾病治疗的决定权，并向患者近亲属或代理人说明情况。当患者病情危及生命且本人意见明显不利于诊疗时，医务人员应当将其理解为患者对其自身病情及医疗措施不充分知情，在采取积极救治的同时，向其近亲属或代理人履行告知义务。

（2）向患者近亲属或其授权委托人进行告知是患者知情同意的补充。近亲属众多的患者可要求患方确定委托一名家属履行知情同意权。患者本人不具备知情同意能力且近亲属与代理人意见不一致时，应当尊重患者代理人意见并由其对知情同意书签字确认。当患者病情危及生命且近亲属或代理人意见明显不利于诊疗时，医务人员的治疗处置权优先于代理权。如发生不能取得患方一致意见的情形，应采取有利于患者病情的诊疗措施，并保留履行告知义务过程的证据资料，必要时进行公证、第三方见证或报警。

（3）一般诊疗活动可采用口头或书面告知形式;特殊诊疗活动应采用知情同意书的形式;对管理制度、注意事项等内容的告知可采用公示或书面形式;重要事项的特别告知可采用病历记载并签字确认的形式。

2.多次诊疗活动的分别告知

患者病情随疾病转归和医疗措施干预而变化发展，这不仅影响患者对诊疗方案的选择意见，也可能会影响到对告知对象的选择。另外，诊疗措施的适应性、可能的医疗风险以及可替代的诊疗方案都可能随病情的变化而发生改变，因此无论每次诊疗内容是否相同，都应当履行告知说明义务并取得患方知情同意。

3.诊疗方案临时变更时的告知

已取得知情同意后，如因病情突然变化或出现意外、操作失误等情况，可能需要临时变更诊疗方案。如内置物取出术中出现再次骨折，应当及时就新的诊疗方案履行告知义务。此类情况中，决定事项往往重要且紧急，而患者常常因麻醉而并无决定能力，新的诊疗方案、病情、风险等内容的告知履行情况在一定程度上会影響代理人是否能在短时间内作出理性判断。如患者无代理人陪同手术时，可以术前由患者授权手术医师在术中选择最有利于患者利益的方式进行处置。

4.患者住院管理及注意事项的告知

实践中，常常存在患者住院期间要求请假回家的情形。理论上而言，通过严格执行住院管理制度、取消患者请假程序、对擅自离院的患者判定自动出院等措施可以规避风险，但实践中往往很难执行。建议医务人员做好以下三项工作：患者入院时充分履行住院管理及注意事项的告知义务;患者请假离院时履行劝阻义务并要求签字确认;发现患者不在病房时及时通知、联络本人或其家属并保留相关证据。

（二）围手术期管理中的风险防范

在对45例骨科医疗损害责任纠纷案件的回顾性分析中发现，与手术相关的过错原因达55%以上，围手术期的风险防范成为骨科医疗纠纷防范的重中之重，医疗机构可以从以下几方面加强管理：

1.术前讨论制度的落实

实践中，对于非重大疑难病例的术前讨论往往不受重视，在以外科手术为核心业务活动的骨科专科医院也是如此。医疗机构应当严格落实术前讨论，除紧急抢救生命目的的急诊手术外，必须组织术前讨论，且术者必须参加。术前讨论包括了手术组讨论、病区内讨论、全科讨论。涉及多学科或存在可能影响手术的合并症时，经内部讨论后应当邀请涉及专业的科室人员参与讨论。术前讨论完成后将结论记入病历，开具手术医嘱，履行术前告知。

2.手术安全核查和手术风险评估的执行

所有手术均应当进行安全核查和风险评估，手术医师、麻醉医师和手术护士务必要在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前落实好核查患者身份和手术部位等内容，医师、麻醉医师严格根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟实施手术的利弊综合评估风险。经评估后，不具备治疗条件或效果预期不佳的，应当及时与患方沟通协商是否转诊。

3.落实好重大手术上报制度

骨科常见的重大手术包括但不限于：四级手术，手术风险评估分级≥NNIS—2级，诊断不明的探查术、24小时内再次手术、非计划再次手术、可预见到的预后不良手术，患者高龄、基础病多、特殊体质、病情较重，患者为“三无”人员、外宾、华侨、港澳台同胞或特殊保健对象，外请专家的首次手术，新开展手术、临床试验手术等。重大手术除落实好术前讨论，还应当履行好上报备案流程，如填写上报择期重大手术申请表，术前完成院外会诊手续备案，术前通过医院伦理委员会审议、新技术新项目审批等。

4.实施医疗风险预警

为实现医疗风险的转换、减轻甚至避免以及易于被患方接受，应当对医疗活动中可能出现的各种不安全事件进行监测、分析和预报，识别潜在风险，估测风险概率和后果，评价是否需要干预。例如通过运行病历检查，发现未及时完成病程记录，要求加强病历书写;通过调查核实发现因未及时履行三级医师查房而造成患者投诉，要求加强病情观察和查房巡视;通过定期分析赔偿案例过错因素，要求加强医患沟通、知情告知等。根据不同程度的风险警示，实施不同的干预措施。另外，加强营造医院分享差错的文化，推进医疗风险文化建设也是实施医疗风险预警的有力举措。

（三）病历书写、保管和复制中的风险防范

病历是医疗纠纷处理中的关键证据，重视病历书写、保管和复制是医疗纠纷防范的关键。依法依规完善病历书写是实现病历客观、真实、准确、及时、完整、规范等属性的途径，而完善病历保管、规范复制流程是实现上述病历属性的有力保证。医疗机构可以从以下方面加强管理：

1.加强病案管理制度建设，严格病历质量控制，加大病历保管力度。不仅是传统概念中的病历，诸如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、手术录像、交接班记录等与病历相关的其他资料也应当妥善保管，避免因无法按期提交而承担推定过错的不利后果。对疑难病例、死亡病例讨论的内容专册记录，仅将讨论结论记入病历，规避可能存在的败诉风险，也为避免医生消极发表意见、讨论形式化的可能。如果医疗机构具备足够储存空间，建议对病历相关资料保存20年最长诉讼时效。

2. 严格规范病历查阅和复制流程。为充分保障患者病历查阅权与复制权，医院应当受理患者本人、法定继承人或其委托代理人对患者病历的复制申请，在核实申请人身份信息后，应当在规定时间内完成复制，经双方确认无误后交付。对于运行病历的复制，临床科室应当及时通知医务管理部门，按照病历书写规范要求和医院运行病历复制规定，对已完成的病历先行复制，严禁医务人员擅自向患方提供相关资料。如果存在医疗纠纷或纠纷隐患的情形时，建议医院组织患者或其近亲属在场见证病历资料的复制过程。

3.归档病历的修误要谨慎。实务中患者常因保险报销、伤情鉴定、第三方纠纷而要求修改病史等病历内容。医疗机构应当核查事实并依规分类处理。经调查核实确因医院内部导致的年龄、住址、错别字等一般信息错误，可以开具情况说明并加盖公章;如果是对患者病情等内容描述出现严重失误的，应首先确保原归档病历在没有被复制交付的前提下，要求当事医师重新修改并归档。建议医务人员在病史记录下增加“以上病史记录属实，患者姓名真实准确”的描述，并要求患者或其代理人签字核认。

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通讯作者：韩磊，男，31岁，蒙古族，硕士研究生学历，医院管理师（中级），内蒙古医科大学第二附属医院，Email：350200618@qq.com。

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