脑梗死编码错误情况分析

张大伟

摘要：目的：本次实验的目的主要是为了分析我院神经内科主要诊断为脑梗死的病案编码的相关情况从而提高神经内科对于编码的编码资料。方法：使用病案信息系统检索神经内科，主要诊断编码为脑梗死的I62例案例。2020年1月1日至2020年12月31日，总共有2300份利用图表形式的方法分析，脑梗死编码的使用情况。结果：最后结果显示出2019年的2300份病历中，出现错误编码的共有337份，占总数的14.6%，其中脑梗死责任血管错误的總共有120次，占总数的5.2%，脑梗死病因分型错误的共有135份，占总数的5.9%.脑梗死责任血管和总共有82份，占总数的3.5%。结论：脑梗死I63的临床诊断书写习惯与icd-10编码名称不同，错误率较高，编码员要熟练的掌握脑梗死的分类轴心，了解脑梗死的责任血管以及病因分析，以便能够更加准确的使用编码，减少残余类目的使用也减少了错误的发生。

关键词：脑梗死、编码、残余类目、情况分析。

脑梗死，又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液循环障碍，导致局部脑组织的缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%～80%。

脑梗死主要有两种，一种是由于动脉粥样硬化或者血管炎造成血管管腔狭窄或闭塞，称之为脑血栓形成。另一种是由于某些异常物体（栓子）经血液循环进入脑动脉引发的脑局部血流堵塞，称之为脑栓塞[1]。栓子主要来源于心脏疾病如心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死等，以及动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞等[2]。

由于栓子总是容易顺着血运丰富的血管走行，故容易进入颈内动脉系统的大脑中动脉，造成该动脉或其分支的阻塞，出现偏瘫、失语、半身感觉障碍等症状。

由于栓子总是容易顺着血运丰富的血管走行，故容易进入颈内动脉系统的大脑中动脉，造成该动脉或其分支的阻塞，出现偏瘫、失语、半身感觉障碍等症状。

脑梗死的治疗是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流，这就需要尽快溶栓治疗。尽早溶栓可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。

除了药物或手术治疗，脑梗死还要特别注意康复治疗，比如言语和吞咽治疗、心理治疗、认知功能治疗等。

脑梗死与高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、过量饮酒、肥胖和缺乏运动等高危因素关系密切。脑梗死的预防主要是这些高危因素的防治。

编码（Encoding）是一种计算机编程语言的代码，是信息从一种形式或格式转换为另一种形式的过程。通常是用预先规定的方法将文字、数字或其他对象编成数码，或将信息、数据转换成规定的电脉冲信号。编码在电子计算机、电视、遥控和通讯等方面广泛使用。

1.一般资料

使用病案信息系统检索神经内科，主要诊断编码为脑梗死的I62例案例。2020年1月1日至2020年12月31日，总共有2300份利用图表形式的方法分析，脑梗死编码的使用情况。最后对于编码进行回顾性分析。

2.方法

方法主要是采用系统回顾的方法，仔细的阅读病案首页以及入院记录，病程记录的这些，对于脑梗死的定位以及对于脑梗时的定性分析，以及手术记录，照引报告，头部核磁共振，头颈CT等相关的资料啊，并且根据疾病分型为标准对疾病进行编码到情况进行分类统计。

3.结果

基于2019年总共有2300份病例中出现错误编码的，总共有337份占总数的14.6%，脑梗死责任血管错误的总共有120例，占总数的5.2%，脑梗死病因分型错误的，总共占有135份，占总数的5.9%，脑梗死责任血管已总数有82份，占总数的3.5%。

脑梗死I63的临床书写习惯以及疾病分型是不同的，所以它的出错率是较高的，其中常见的有三类错误，脑梗死责任血管易混淆入脑前动脉和脑动脉的分类，脑梗阻时，病因分型易混淆，血栓形成和心源性栓塞型，脑梗死的责任血管和病因分型错误，以归类于残余分类。

4.结论

对于脑梗死编码错误的案例进行分析，一、脑梗死责任血管出现错误，主要诊断为急性脑梗死手术名称是脑动脉机械碎栓术手术摘，要是属于在左侧大脑中动脉与导管内负压进行抽吸，可见大量暗红色血栓至左侧颈内动脉起始段，又可见大量黑色血酸析出[3]，脑梗死病因分型错误的是主要诊断为脑梗死并承载，要是责任血管考虑为基底动脉手术在钥匙取栓导管送至基底动脉闭塞段近端予以负压，抽吸可见黑色血栓[4]。主要诊断为急性脑梗死编码分析考虑该患者的病程首页，主要诊断为描述责任血管以及他的病因分型，通过阅读病程作出定位的判断，左侧鼻翼沟略浅定位于左侧皮质脑干束左侧肢体活动障碍定位于右侧皮质脊髓束。脑梗死分类轴心脑梗死I63类目是属于双分类轴心，分别是责任血管以及病因的分类，首先确定脑梗死的责任血管。I63.0，-I63.2，主要是用于责任血管为入脑前动脉引起的脑梗死，还有就是用于责任血管为脑动脉引起的脑梗死I63.6是用于责任血管。脑梗死病因分型鉴别 心源性栓塞是脑栓塞中最常见的原因之一。引起脑栓塞常见的心脏病有心房纤颤、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、先心病等。其中心房纤颤是导致心源性脑栓塞最常见的类型[5]。需要鉴别心源性栓塞和 脑动脉血栓形成。脑血栓形成指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢，血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言[6]。

参考文献

[1]王玥，张丽，赵琳，董爱然，贺梦宇.脑梗死编码错误情况分析[J].中国病案，2020，21（09）：39-40.

[2]周琴，何治琛，封浑，陈燕清，廖静，谭玲玲，张文欣.脑梗死的ICD-10编码分析[J].中国病案，2020，21（06）：21-23+26.

[3]李臻. 脑梗死患者侧支循环与血清长链非编码RNA MALAT1表达的相关性研究[D].青岛大学，2020.

[4]盛春蕊，张丽，侯春超，赵娴.脑梗死编码方法的探讨[J].中国病案，2020，21（02）：28-30.

[5]周琴，封浑，赵春丽，何治琛，张文欣.脑梗死病例编码的多学科讨论实践[J].中华医院管理杂志，2020（02）：173-174-175-176.

[6]韩丽丽，项蓉，刘万根，韩佳，陈虎.急性脑梗死与长链非编码RNA的相关研究[J].现代养生，2019（22）：38-39.

[7]梁晓雪，朱雨岚.急性脑梗死与长链非编码RNA的相关研究[J].脑与神经疾病杂志，2019，27（05）：321-324.

[8]陈小灵，熊利，张波，柳华.反义非编码RNA ANRIL对脑梗死发病的影响[J].海南医学院学报，2019，25（15）：1135-1140.

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