1例肺癌患者放疗后自发气胸的护理查房

张瑜

一、病历介绍

姓名：樊成文 性别：男 年龄： 64岁

入院查体： T：36.3℃ P：98次/分R：18次/分B：140/72mmige身高： 172cm体重： 72kg

入院情况：患者因“确诊肺恶性肿瘤3月余，拟进一步治疗。”于2021-01-22入我院呼吸科。患者自诉于入院前5月余，体检胸片发现“右肺部阴影”，无明显症状，未作特殊处理。于2020-10-19我科支气管镜及病理报告提示：右肺中间干下段、中下叶开口肿物： Ca？ ;形态学及免疫组化结果支持小细胞癌;脱落细胞涂片检查（多次）：找到异型细胞，考虑小细胞癌;于2020. 10.22、 2020.11.18 2020.12. 08排除化疗禁忌症后行依托泊苷+卡铂化疗方案（BC方案化疗）并给予患者止吐、护胃、补液等对症治疗，并辅以止吐、护胃、抑酸等对症治疗;于2020. 12.1转入放疗科给予右肺病灶及纵膈淋巴结区直线加速器调强放疗，总剂量4500CGY，分割剂量150cgy每日两次。

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查， CT胸部平扫对比前片（2020-12-14CT） ： 1.右肺下叶支气管狭窄较前减轻，右肺下叶基本复张; 2.新增双肺弥漫磨玻璃及斑片影，考虑炎性改变，请结合临床; 3.新增心包微量积液;余病变大致同前。肺癌相关标志物：ProGRP 213. 0 pg/ml; NSE 18.8ng/ml;血气分析+离子： Pa02 66 mmle; cGl.u 8. 5 mmo/：降钙素原：PCT 0. 170 ng/ml; ESR 94mm/h;弥漫性血管内凝血：D-D 0.89 ug/ml;血常规：RBC 3. 34 10～12/L; HGB 109 g/L; NEUT% 80.6 %。给予抑酸、保护胃食管黏膜、抗炎、化痰、抗感染等治疗。

目前情况：患者神志清，精神可，饮食及睡眠欠佳，大小便正常;自诉仍有明显咳嗽、咳痰，量中等不易咳出。活动后胸闷、气短、呼吸困难等。查体：生命体征稳定;胸廓对称起伏，呼吸自如，节律规整，肋间隙未触及明显异常，胸壁未见明显异常。肺部叩诊清音，双肺未闻及干湿性啰音，心前区未见明显凸起及凹陷，心界正常，心率83次/分，心音正常，心律齐，未闻及心脏病理性杂音及心包摩擦音。腹部外形平坦，腹软，无痴痕，无压痛及反跳痛;无肿物;肝脾肋下未触及。肠鸣音3次/分。现由呼吸科转入我科行进一步治疗。

目前诊断： 1.恶性肿瘤维持性化学治疗;

2.右肺恶性肿瘤（小细胞癌）

3.肺炎

转入诊疗计划：转入我科雾化，化痰，抗炎对症支持治疗。

完善相关检查：

20210131CT胸部平扫提示：1.右侧气胸，右肺上叶、下叶局限性肺不张;2.双肺支弥漫斑片范围较前缩小、密度增高：余病变大致同前。

20210205胸部正侧位片提示：1.右侧气胸，右肺组织明显受压：2，双肺多发索条及斑片影，考虑感染，建议治疗后复查：3右侧胸腔引流术后，右侧颈部及胸壁皮下软组织内多发积气;4，主动脉弓突出。

20210207胸部正侧位片提示：右侧气胸较前部分复张;新增左颈肩部皮下软组织内积气：其余大致同前。

20210201降钙素原：PCT 0. 056 ng/ml;血常规：RBC 3. 93 10～12/L; HGB 130 g/L; NEUT% 90.2 %。

20210201痰细菌培养涂片：

细菌涂片 鳞状上皮细胞>25个/LP，未见白细胞伴行及吞噬现象。

细菌培养 分离到口咽部正常菌群（草绿色链球菌、白色念珠菌）。

20210205降钙素原：PCT 0. 055 ng/ml;血常规：RBC4.22 10～12/L; HGB 139 g/L; NEUT% 90.7 %。

20210208离子全项：二氧化碳17 mmo/L：钾3.12 mmo/L：钙1.91 mmo/L;血常规：RBC4.42 10～12/L; HGB 146 g/L; NEUT% 90.1 %。

经呼吸科及胸外科协助会诊行“胸腔闭式引流术”， 行右侧胸腔闭式置管引流术后，气喘症状缓解;继续予氧气间断吸入、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加管2次/日;雾化、化痰、抑酸保护胃食管黏膜、抗感染等治疗。

经呼吸科會诊现存疾病：气胸、皮下气肿（右侧胸壁）

现患者拒绝抗生素治疗要求自动出院。

二、护理问题

P1.低效型呼吸形态

P2.气体交换受损

P3.清理呼吸道无效

P4.感染

P5.舒适度改变

P6.焦虑

P7.知识缺乏

P8.放疗后不良反应 放射性食管炎

P9.有压力性损伤的危险

P10.有跌倒的危险

P11.有导管滑脱的风险

三、护理要点

有关闭式胸腔引流的护理要点

1.保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2.体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

3.维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管， 30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。

4.挤压方法 用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。

5. 正常水柱上下波动 4-6CM，如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

6.妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

7.观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ml/h ，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减颜色。为鲜红色或红色性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。（正常胸引液、活动性出血、乳魔胸）

8.脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭脑壁导管，按无菌操作更换整个装置

9.拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡， 24H引流液小于50ML，脓液小于10ML， X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。

方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡土林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气渗液、出血、皮下气肿等症。

有关低血钾及相关护理

1.神经肌肉系统 常见症状为肌无力和发作性软瘫，后者发作前可先有肌无力发作以晚间及劳累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出现呼吸困难。发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失。一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻。

2.心血管系统 低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞。轻症者有窦性心动过速、房性或室性期前收缩、房室传导阻滞;重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤。缺钾可加重洋地黄中毒，可导致死亡。

3.泌尿系统 长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病。

4.内分泌代谢系统 低钾血症可有糖耐量减退，长期缺钾的儿童生长发育延迟。低钾血症病人，尿钾排泄是减少的但由肾小管性酸中毒和急性肾功能衰竭引起者，尿钾排泄量增多的。尿钾排泄在低钾血症情况下仍然增多，常提示有醛固酮分泌增多，是诊断醛固酮增多症的线索。

5.消化系统 缺钾可使肠蠕动减慢。轻度缺钾者只有食欲缺乏、腹胀、恶心和便秘;严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻。

6.精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

除口服补钾之外，饮食护理方面也同样重要：

宜食

1、多吃含钾较多的粮食，以养麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。

2、多吃含钾较多的蔬菜，以菠菜、香菜、油菜、芹菜、莴笋、土豆、山药、毛豆等含钾元素较高。

3、多吃含钾较多的含钾较高的水果，如：香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等。

忌食

1、尽量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋葱、胡椒、辣椒、花椒、芥莱、茴香。

2、避免吃油炸、油腻的食物。如油条、奶油、黄油、巧克力等。

3、戒煙戒酒、咖啡等兴奋性饮料。

四、结论

随着医学技术的发展，肺癌患者可以采取放疗的治疗办法。放疗是一种很安全的技术，但作为一种无差别杀伤性技术，放疗也有不少副作用，在肺癌放疗期间做好肺癌患者的护理对治疗效果是有非常大的帮助的。放射治疗是提高肺癌患者生存质量，延长患者寿命的手段之一。但放射治疗过程中，肺癌患者心理或生理上可出现一系列反应。因此，采取合理的护理措施，减少放疗反应的发生是保证患者顺利完成放射治疗，早日恢复健康的关键。

参考文献：

[1]王红.正念行为训练联合亲情护理对肺癌放疗患者心理弹性、应对方式的影响[J].当代护士（下旬刊），2021，28（02）：126-128.

[2]李珂.基于介入化疗联合放疗治疗中晚期肺癌患者的个性化护理效果[J].中国校医，2020，34（12）：936-938.

[3]纪萍萍，陈丽霞.探讨在肺癌放疗患者中应用优质护理模式对其心理状态的影响[J].心理月刊，2020，15（19）：178-179.

（兰州大学第一医院放疗科）