德国长期护理保险制度可持续发展研究

摘要：自1995年以来，德国为长期护理服务建立一个公共改革项目，该项目自筹资金的社会保险方式几乎得到了所有德国公民的大力支持。通过实施长期护理服務可持续发展的财政项目，不仅有助于确保德国公民获得长期社会护理服务，减少对地方资助的社保网络社会援助计划的依赖，社会保险可用于支付养老院的费用，它还有助于加强了长期护理服务机构的基础设施建设，并扩大了家庭照料的覆盖面。此外，德国长期护理保险制度在很大程度上排斥认知障碍，尽可能地维护财政的可持续性，通过提高保费、为购买长期护理保险的参保者提供补贴以及建立“人口储备基金”来解决融资问题。

关键词：长期护理保险制度;财政可持续;德国

一、研究背景

自1995年以来，德国一直是世界上运行长期护理保险制度时间最长的国家之一，国家财政为其运行成本提供了大力支持。德国长期护理保险制度提供的社会保险模式已经成为其他国家的榜样，如日本和台湾[1]（Campbell，2000年）。与此同时，美国仍然是少数几个缺乏某种形式的老年人全面LTSS覆盖的发达国家之一。然而，尽管德国老年人口比例与一些人担心的2050年美国将破产的比例相当，德国成功地维持了一个具有财政偿付能力的、自行筹资的长期护理保险全民覆盖计划。本文讨论该计划的设计和演变，包括最近为确保该计划的持续可持续性而进行的改革，以及在保持个人缴费能力的同时维持偿债能力所必需的权衡。长期护理保险计划是德国社会保险制度的一个组成部分，它平衡了普遍的公共福利和经济状况调查社会援助与个人和家庭责任，并建立在维护社会稳定的重要性的深刻共识之上。这种方法起源于19世纪，历经多年发展最终成为了成为德国社会保障体系的“第五支柱”[2]（Verbandder，2015）。长期护理保险制度的构建也符合德国的文化价值观，即满足了对家庭责任、女性角色、代际联系以及国家与市场之间适当关系的假设[3]（Theobald，2012年）。“辅助性”原则对德国的社会保险模式也很重要。这意味着国家监管体系与市场导向共存，试图平衡社会公平和消费者选择。责任被下放给较低级的政府和私人行为者包括家庭——特别是妇女。

二、德国长期护理保险制度可持续发展的做法

（一）参保对象

德国长期护理服务项目涵盖所有年龄，最有资格是60岁以上，但只有17%的人年龄在60岁以下，而28%的人年龄在65岁至80岁之间，55%的人年龄在80岁或以上。直到2008年长期护理服务的参保对象才正式规定针对于身体损伤的护理水平，痴呆和相关认知障碍的患者获得补充，以此帮助重度需求的公民获得“困难”福利。2013年，德国长期护理服务制度引入了零级照护，即将需要在家接受“一般监督和照护”的人纳入其中——通常是痴呆症患者、智障患者或精神疾病患者。2017年，评估类别被简化为5个护理级别，目的是消除认知残疾和身体残疾之间的区别，通过针对认知障碍患者引入的好处，这种区别已经逐渐消失。

（二）资金筹资

德国在设计长期护理服务持续资金计划时面临的最大问题之一是政府偿债能力和长期财政可持续性。当时长期护理服务项目的模式是1968年推出的荷兰项目，该项目被认定为成本失控（此后已进行了实质性改革）。因此，德国人要求他们的项目必须自筹资金，并设定了占收入1.7%的溢价（2015年上升到2.35%，没有孩子的老人则为2.6%）。这种自我筹资的要求，加上扩大认知障碍患者资格的愿望，以及跨越非正式和正式护理提供系统的质量改进系统的需要，导致了一系列的改革。德国的公共长期护理保险基金由四部分组成：社会长期护理保险费、社会救助金、商业强制长期护理保险费和战争牺牲津贴。在公共资金筹集方面，社会长期护理保险制度是公共资金的四大来源之一，显示了德国社会长期保险制度的重要地位。2015年，长期护理保险计划开始将人口储备基金作为其保险基金的核心融资方式之一，并取得了较好的效果。该部分基金由德国联邦银行管理和运营，收取保险费收入的0.1%，旨在筹集约120万欧元的储备基金，并定于2035年正式开始启用。此外，政府规定在某一特定年份最多可提取其中的1/20用于支持该计划;然而，该基金仅部分解决了未来的资金需求。改革还旨在利用私营长期护理服务市场，减少长期护理服务项目下的全部护理成本与福利之间的差距。为此，他们通过2013年推出的“Pflege-Bahr”计划，补贴购买私人长期护理保险补充保单。这一补充市场与强制性的私营长期护理保险分开，后者覆盖11%拥有私人健康保险的人口。这些强制性政策的资格和福利与公共计划相匹配，造成了相同的覆盖缺口。但是，与公众项目相比，私人长期护理政策是基于被保险人的年龄，并由被保险人支付。无论如何，任何人都可以购买私人补充保险，无论他们是从私人或公共系统获得强制保险。

（三）待遇给付

德国对于长期护理服务参保对象的待遇给付是统一费率的，不因收入或资产而变化，但因残疾程度而变化;受益人可以选择现金而非实物服务，其也可以同时获得现金和实物服务。现金福利大约是实物服务价值的一半，通常用于补充家庭收入，而不是购买服务。一般来说，该计划允许受助人在选择服务提供者和使用他们认为合适的现金福利时拥有广泛的自由裁量权。该项目还包括一个“日托”类别，类似于成人日间服务，人们前往一个场所接受支持性照顾和监督。虽然最低福利水平不支付每月的福利，但它使接受者有资格获得辅助福利，包括临时救济、住房装修、咨询和养老金缴款。对于长期护理服务的提供者而言，单位应为其支付法定的养恤金供款。用人单位还应该为护理人员支付失业保险、医疗保险和长期人寿保险，这些护理人员每周必须在被照顾者家中提供至少14小时（从2017年起为10小时）的照顾，且护理人员享有6个月的假期，以及（截至2017年）最多24个月的非全日制假期。护理者可以申请无息贷款，然后他们必须在返回工作岗位后偿还。其他福利包括“低门槛护理”——以社区为基础的服务，在训练有素的照顾者的监督下，帮助者在有限的时间内在家或集体照顾受益人，以及一次性支付集体生活安排费用。受益人还可以申请帮助和补贴，以改造住房，以满足护理需要，并为照顾者提供免费护理培训。

德国长期护理保险制度经过20多年的发展，已成为该国社会保障体系不可或缺的组成部分，得到了公民的高度接受。最重要的是，它已经实现了许多最初的目标，其中首先是确保获得LTSS：大约3%的投保人目前正在获得福利。它的核心目标之一是降低老年人对于社会保障项目的依赖性，提高老年人应对未来疾病风险的应对能力。社会保障体系是由地方政府资助的社会援助项目，为养老院的居民提供支持。虽然这一目标已基本实现，但利益价值的减少已在一定程度上扭转了这一趋势。其他重要目标也已实现：长期护理保险供应商的基础设施得到了加强，新增了25万多个就业岗位。家庭护理也得到了加强，超过三分之二的需要LTSS的人在家接受服务。最后，长期信贷计划体现了德国的核心价值观：它通过要求每个人支付保费来加强社会团结;它还强调了个人责任的重要性，仅部分支付医疗费用。

三、德国长期护理保险制度改革特点

（一）采取强制性的现收现付制

德国长期护理保险支付运行模式的挑战在于：在人口老龄化的情况下，自给自足的方式可能难以维持。收入会因劳动力的加入和退出以及劳动人口的人口结构而变化。德国方案最显著的成就之一是其从1994年到今天準确预测需求和相关支出的能力。通过强制性的现收现付的缴费方式，让公民参与到社会保险计划改革之处。这种缴费方式有助于实现长期护理保险基金的自给自足，从一定程度上维护保险基金的可持续性发展。

（二）覆盖面广，强化家庭护理的作用

德国长期护理保险计划最显著的特点是其普遍性，该制度不仅覆盖老年人，而且覆盖所有公民。德国长期护理保险强调家庭责任，通过支付现金和提供正规的家庭照料，同时加强对家庭护理的资金支持，并给予受益人选择服务方式的自由。需要强调的是，家庭护理、非正式护理人员的支持和质量控制是符合普遍选择的。在所有付款类型中，家庭偏好策略更为明显，大多数受益人选择在家领取现金付款。虽然现金支付占主导地位，但家庭和机构照料的使用也在增加。为鼓励家庭在家中接受护理，政府提倡非正式的家庭照料模式，并每周提供14小时的护理津贴，以此发挥社会兜底作用。

（三）建立人口储备基金，明确权衡财政支付能力和利益

一方面，德国建立人口储备基金以此来维护未来长期护理保险制度的有效运行。另一方面，考虑到长期护理服务将受到逆向选择和无补贴市场而增长缓慢的影响，该计划明确权衡了支付能力和利益：即该计划的目标不是覆盖全部医疗费用。

四、德国长期护理支付财政改革经验对中国的启示

（一）构建多元化的缴费主体

德国长护险基金筹资的责任是由国家财政、参保个人和企业雇主三方共同承担，此外德国政府还通过设立了人口储备基金的方式来应对财政负担过重以及解决弱势群体的照料问题。无论选择机构护理、家庭照料或其他方式，保险受益人都需要支付一定比例的长期护理费用。目前，我国长期护理保险的主要来源是资金、个人缴费和财政补贴，但在不同试点城市，根据地区经济发展水平不同组合方式不同，建立了多种筹资渠道。为了解决日趋严峻的人口老龄化社会问题，长期护理保险成为独立的保险类型、独立经营管理趋于必然。单靠个人承担、政府财政负担作为融资渠道是不切实际的，企业也必须参保长期护理保险。在我国建立长期护理保险融资渠道的过程中，要多关注弱势群体，在追求效率的同时也需要平衡公平。

（二）建立与经济发展水平相适应的筹资水平

德国长期护理保险现收现付模式在老年人口不断增加、经济发展水平不断提高、养老需求不断增加的背景下，长期护理保险的金融水平必须根据实际情况进行调整。随着残疾痴呆症患者对护理服务数量和质量的要求越来越高，长期护理保险的年度预算也在增加。从制度建立初期1.7%的缴费比例上升至2017年的2.9%。德国政府按照“具体问题具体分析”的原则针对不同类型的群体制定了相应的缴费比例。目前我国同样采用的是单一的“现收现付制”的筹资形式，面临着未来财政压力过大的问题。如表5所示，目前我国各试点城市的筹资水平分布在0.58%——2.54%之间，为保证财政资金的持续性和稳定性，可以采用“现收现付+服务供给”的资金筹集方式，并适当根据我国国情提高筹资比例。

（三）建立全国统一化的护理服务管理机制

未来全国正式推行适应中国国情的长期护理保险制度时，政府应当建立基于整体治理理念的长照服务一体化管理模式。社保、财政、卫生、民政等部门利用信息技术，建立虚拟化部门之间的管理协调平台。该平台承担服务预约、需求测评、服务设计、服务分配、等候转介、资金结算等功能。它将成为连接由各种服务提供者和服务项目组成的长期护理服务系统的网络核心媒介，并将减少来由于信息不对称而造成的的供需不匹配、资源浪费等问题。

参考文献：

[1]Campbell，J.C.，&Ikegami，N.（2000）.Long-termcareinsurancecomestoJapan.HealthAffairs，19（3），26–39.doi：10.1377/hlthaff.19.3.26

[2]VerbandderPrivatenKrankenversicherung.（2015）.ZahlenberichtderPrivatenKrankenversicherun，2014.Retrieved.from.https：//www.pkv.de/service/zahlen-und-fakten/archiv-pkv-zahlenber-icht/zahlenbericht-2014.pdf

[3]Theobald，H.（2012a）.Combiningwelfaremixandnewpublicmanagement：Thecaseoflong-termcareinsuranceinGermany.InternationalJournalofSocialWelfare，21（Suppl.1），1–10.doi：10.1111/j.1468-2397.2011.00865.x/

作者简介：易田赛轩（1998.08），男，湖南怀化，华侨大学政治与公共管理学院，硕士研究生，主要研究方向：社会保障。