恶性脑胶质瘤术后放疗联合替莫唑胺治疗的护理体会

张瑜

脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤，占成人颅内肿瘤的45%～55% 。由于脑部胶质瘤的特点为恶性程度较高、侵袭性生长、病情发展快，且通过手术方式很不容易彻底切除等，因此单纯手术疗效差，容易造成胶质瘤复发。而术后放射治疗可以加速杀死患者脑内残存的肿瘤细胞，从而能够降低脑胶质瘤的复发率，目前是最为有效的辅助治疗方案，脑胶质瘤术后实施放射治疗，可以提高患者的生存率。迄今为止，临床上多数采用的是手术切除肿瘤加放射治疗、化学药物治疗的综合治疗方案，以提高疗效，延长生存期。替莫唑胺是咪唑四嗪类的新型口服化疗药，能有效透过血脑屏障，脑脊液中血药浓度远远高于外周血浆，适用于中枢神经系统恶性肿瘤的辅助化疗，尤其是恶性胶质瘤患者，有助于抑制恶性肿瘤细胞持续增殖、分化，缓解临床症状，改善总体预后。目前对于恶性胶质瘤手术切除后的患者，多采用适形放疗联合替莫唑胺治疗，在治疗期间实施放疗及采取有效护理，达到疗效满意的护理体会要点进行以下总结。

1.病情观察及护理干预

1.1放疗护理：头颅行放射治疗时可能损伤病灶周围正常神经组织，表现为脑水肿、颅内压增加以及神经损伤等等，可出现面瘫、感觉异常以及癫痫等并发症。放疗前遵医嘱预防性应用脱水降颅压药物，辅以保护神经和抗癫痫药物，服药要按时、按量，告知患者切勿私自停药、改量。一旦出现癫痫发作，要立即将患者头偏向一侧，用棉条包裹在压舌板上制成咬垫，防止伤及舌头和舌后坠引起窒息，避免反复刺激忠者。同时，多数患者会出现脱发，尤其是放疗剂量达20Cy以后较为明显，但是放疗结束后3月左右毛发可以新生，故无需特殊处理，应做好放疗前解释工作。除此之外，部分患者还可出现纳差、乏力症状，嘱注意饮食，以清淡、温和、易消化食物为主，多进食水果、蔬菜，补充维生素和微量元素。

1.1.1颅内高压的护理：放射治疗对脑部病变周围组织细胞有杀伤作用，可导致血脑屏障受损，细胞膜通透性增加，脑组织水肿。放射性脑水肿致颅内高压是胶质瘤患者术后放疗的主要并发症，患者会出现头痛、叹吐等不良反应。因而，护士必须严密观察患者的精神状态、神志、瞳孔及生命体征的变化，避免所有容易引发颅内压增高的因素，如指导患者要保持大便通畅，排便时切勿用力过猛，并避免拎提重物等引起颅内压升高的行为;保持安静的病室环境，避免患者情绪波动等。若患者在放疗期间发生轻微头痛、呕吐，可给予般对症处理。如出现Cushing's反应，即血压升高或脉搏减慢，则预示颅内压可能增高，应抬高头部15-30"，低流量持续吸氧，改变体位时注意动作轻柔，同时遵医嘱给予甘露醇等脱水治疗。若患者发生呕吐，应协助患者采取坐位或侧卧位，防止呕吐物误入气道。

1.1.2 癫痫的护理：癫痫发作是因肿瘤直接刺激或水肿压迫皮层导致，多见于额、颞部胶质癌。有癫痫发作病史的患者需遵医嘱给予抗频痫药物定时定量口服，并定期检查血药浓度及肝肾功能。宣教患者增强自我保护意识，减少单独活动机会。若患者发生癫痫大发作时，需立即将患者置于平卧位，将头偏向一侧，取下义齿，解开忠者衣领及腰带，给予氧气吸入，并将缠有纱布的压舌板置于患者的上下日齿处，以防患者有窒息和舌咬伤的情况发生;并加以床档保护，防止发生跌倒或坠床;病室保持安静，避免一切声光刺激，护士应密切观察患者的病情变化。

1.1.3 偏瘫、失语的护理及功能锻炼：脑胶质瘤位于功能区的患者，术后可导致偏瘫、失语等。在偏瘫患者的护理过程中，应保持患者皮肤清洁，床单干燥、平整;每天进行肢体被动功能训练和按摩，按摩应循序渐进，每天2-4次，每次10 min。按摩后关节保持功能位，防止肌萎缩、畸形等。对于发生失语的患者，护士可采用读书看报、听音乐广播等方法来激发和锻炼患者的语言功能 ;对于有言语表达障碍的患者，护士尽量运用简单并且通俗易懂的语言来与患者沟通，从而能夠及时了解患者的想法。

1.2心理护理：心理护理不但能调整患者的心态，也能拉近护患、医患之间的心理距离，从而获得良好的治疗依从性，为同步放化疗的顺利实施提供保障。大多数脑胶质瘤患者由于放疗前经历了开颅手术的创伤，生理和心理都受到不同程度的打击，且了解到本病预后较差，普遍存在紧张、焦虑和悲观心理。因此护理人员应该注意与患者建立友好关系，给予患者极大的安慰和鼓励。同时讲解放疗的必要性，鼓励患者坚持放疗，并可向患者及家属列举以往放疗效果令人满意的成功案例，消除患者的负面情绪，从而树立信心，以积极向上的心态来接受治疗。在放射治疗的过程中，许多患者会发生放疗不良反应，因而容易产生畏惧、消极心理。如发生此类情况，扩理人员应立即汇报医生，严密观察患者的病情变化，加强基础护理和巡视，同时还应该耐心解答患者提出的各种疑问，和患者及家属商讨健康问题和护理措施，使其心态平和，改善因放射治疗而产生的负性情绪，帮助患者顺利度过放疗阶段。

1.3服药护理：替莫唑胺最佳保存环境为5℃左右，可放置在恒温冰箱内保存，每日定时取药发放。本品口服后吸收迅速，1h左右血药浓度及达峰值，食物可影响药物的吸收利用率，尤其是脂肪摄入将大大降低其生物利用度，所以建议空腹给药，服药后2h内避免进食，尤其是高脂食物[3）。替莫唑胺不得打开、咀嚼，应整粒吞服，温水200ml送服。放化疗期间用药顺序般为：用药前应用托烷司琼6mg止吐，半小时后再口服替莫唑胺，服药后适当运用20%甘露醇、地塞米松预处理，1h后行放疗。

1.4化疗不良反应护理

1.4.1胃肠道反应：替莫唑胺引起胃肠道反应较为常见，约占所有不良反应的50-70%之间，以恶心呕吐为主，少数出现便秘。恶心、呕吐与替莫唑胺对消化道黏膜刺激以及引起的植物神经紊乱有关，具有自限性，服药期间出现，停药后不再反复。所以，本研究中所有患者在服药前均给予托烷司琼6mg静脉滴注作止吐处理，促进胃肠道动力，减轻胃肠逍症状，一般疗程结束后再用1-3天即可停药，无需长期给药。需要注意的是，当患者出现剧烈叹吐、喷射状呕吐时要警惕放疗后脑水肿或肿瘤压迫性颅内压增高所致呕吐的可能，应当与替莫唑胺引起的呕吐相鉴别，后者可有恶心的先兆，而前者无恶心症状直接出现喷射性呕吐，两者治疗策略也有一定差异。

对于便秘的患者，嘱进行适当活动，配合腹部手法按摩，每天按顺时针方向按摩3～5次，每次10min注意饮食结构，多进食富含纤维素的食物，如薯类、茎类蔬菜等，帮助大便成形，易于排出。同时，少量应用润肠通便或缓泻药物，如开塞露和乳果糖等。

1.4.2骨髓抑制：骨髓抑制是替莫唑胺的少见、严重并发症，患者一旦出现白细胞、血小板严重下降，要停止报药且中断放疗。因此，在服用替莫唑胺期间，要定期复查血常规，了解血常规变化，及早发现有无粒细胞和血小板减少，平素注意观察患者眼脸有尤苍白，有无头晕、心慌、乏力等贫血表现。当白细胞<3.5 x0"/L时，1服升白细胞药物如芪胶升白胶囊，严重降低者（<2.5 x10"/L）可适当应用粒细胞刺激因子。血小板减少的患者有一定出血倾向，要注意避免磕碰，应用升血小板药物。另外，治疗期间要注意营养支持，合理搭配，确保造血原料供应充足。

1.4.3肝肾功能损害：肝脏、肾脏是替莫唑胺主要代谢途径，故具有一定肝肾毒性。治疗期间定期复查肝功能、肾功能，观察尿量、尿液性质有无改变，有无眼险、颜面水肿，适当应用保护肝脏药物。

1.5皮肤护理：在放射治疗过程中，患者可发生局部脱发、皮肤黏膜发红等现象，此时應及时评估患者对白我形象改变的白我认知与接受程度。因此，在放疗前护理人员可教会患者放疗照射区域皮肤的保护措施，如在放疗前沐浴与洗头，尽量将头发剃光，嘱咐患者保持放疗照射区域皮肤的干燥与清洁，并指导患者穿着质地柔软而宽大的棉质衣裤。避免在局部使用碱性液体，禁止在照射野皮肤贴胶布或涂刺激性药物，防止患者发生皮肤的破溃及糜烂。

1.6饮食护理：放射治疗容易损伤患者的胃肠道功能，使患者产生厌食、消化不良的症状，从而使患者发生免疫力下降及营养不良，最终影响放射治疗的效果。为了确保放射治疗的疗效，护士应指导患者合理膳食，多食高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，保持患者的身心健康。为防止患者发生腹泻或便秘，可指导患者食用含膳食纤维的肠内营养液，从而增强患者的体质及对放射治疗的耐受力。

1.7出院指导：脑胶质瘤于术患者在经过放射治疗后，仍然存在肿瘤冉次复发的可能性。故在患者出院时，护理人员必须向患者及家属交代以下应当注意的问题：（1）继续保持照射野皮肤清洁干燥3个月，注意休息，保证营养，增强机体抵抗力;（2）加强偏瘫肢体功能锻炼，防止关节僵硬及肌萎缩，不断提高生活质量; （3）出院后如发现头痛、呕吐、癫病发作等，应及时返院复查，排除肿瘤复发。

脑胶质癌呈恶性侵袭性生长，手术切除虽然是有效的治疗手段，但术后容易局部复发，进而导致患者最终死亡。所以，脑恶性胶质瘤患者术后多继续采用放化疗等辅助治疗方法。适形放疗具有更强的目的性，在不显著提升射线剂量的情况下，对病灶部位照光，提高局部控制率，不增加周围正常组织损伤，有助于改善预后。放疗期间联合使用替莫唑胺同步化疗是当前普遍接受的治疗方案，替莫唑胺是唯一治疗恶性胶质瘤的口服化疗药物，能透过血脑屏障，具有针对性强、特异性高等优点，相比静脉化疗药物，它没有引起血管炎、化疗药外渗等并发症，安全可靠，简便易行。

但是，放疗联合替莫唑胺同步化疗期间，患者可能出现纳差、乏力、恶心呕吐、头痛等不适，也有继发肝肾功能损害、骨髓抑制等风险，部分患者无法耐受甚至中断治疗，给康复和预后带来不利影响。所以，我们强调要加强治疗期间的护理干预，做好患者的心理干预，对放疗和用药期间可能出现的不良反应提前做出预判，给予预见性护理，比如放疗前脱水降颅压、服药前加用促胃动力药物，定期抽血检查血常规、肝肾功能。加强临床观察，及早发现并发症并给予出现，减轻患者痛苦，帮助患者更好地完成治疗，这对提高生存质量和总体预后都要重要意义。