经微创跗骨窦切口治疗跟骨骨折的疗效

陈封明 焦锋 费奉龙 唐东鸣

跟骨骨折约占全身骨折的1%至2%，是临床上最常见的跗骨骨折，占足部骨折的60%左右。因其自身及周围解剖结构复杂，软组织薄弱，加之有75%的骨折涉及跟骨关节面，使该骨折成为临床上较为复杂的骨折之一。目前临床治疗多以传统改良“L”型切口复位内固定手术，其既能达到良好的解剖复位，又能牢固固定骨折块。随着微创技术的发展和临床应用，使得内固定物及微创手技术提升。研究表明，经微创跗骨窦切口对跟骨外侧皮瓣血运影响小，可有效降低术口感染、坏死的风险[1]，然而目前临床上对该术式的实践应用仍比较局限，缺少完善的临床研究。因此，为探究经微创跗骨窦切口治疗优势，本研究将其与传统改良“L”型切口复位内固定手术进行比较，为该手术治疗移位跟骨骨折提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年4月—2019年5月期间于本院骨伤科接受择期手术治疗的80例跟骨骨折患者进行回顾性分析，所有研究对象的病历资料较完善，且入组者均诊断为单侧闭合性跟骨骨折，CT三维扫描后分型属于Sanders Ⅱ或Ⅲ型，按受伤原因分为：高处摔伤72 例，交通伤8例。其中跗骨窦切口组（n=44）男性39例、女性5例，年龄在22～65周岁，平均年龄为（41.82±8.19）周岁，Sanders Ⅱ型21例，Ⅲ型23例；传统切口组（n=36）男性33例、女性3例，年龄在23～62周岁，平均年龄为（42.01±7.96）周岁，Sanders Ⅱ型19例，Ⅲ型17例。受伤至手术时间 3～10 d，平均（4.53±2.31）d。组间资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），证实组间具有可比性。

1.2 方法

两组术前处理：术前拍摄跟骨轴侧位片，CT三维扫描后确定为Sanders Ⅱ或Ⅲ型骨折。对患肢足部进行抬高、冰敷、消肿、中药外敷等治疗，待足部皮肤褶皱试验阳性后进行手术。

跗骨窦切口组：经跗骨窦切口行微创钢板螺钉（厦门大博）内固定手术，腰硬联合麻醉或全麻，患者取侧卧位，外踝尖下方0.5 cm做切口，经跗骨窦间隙向第四跖骨基底部延伸约5～6 cm（长度根据实际情况可延长），依次切开皮肤及皮下组织，可见腓骨长短肌上支持带及部分腱鞘（应尽量避免损伤），沿跟骨外侧壁骨膜作锐性剥离，剥离部分趾短伸肌止点，显露跟骰关节；向后切断跟距外侧韧带、跟腓韧带，清理跗骨窦，翻开跟骨外侧壁，显露后距下关节面，内翻跟骨观察关节面骨折移位情况，结合CT三维扫描结果，使用撬拨复位技术恢复距下关节面平整，由外向内以1～2 枚直径 1.0 mm 克氏针沿距下关节面下缘临时固定使关节面骨折块成为整体。在跟骨结节处打入1枚Schanz钉进行纠正内外翻及恢复跟骨长度，使用骨膜剥离器撬拨解锁重叠骨折块，然后复位塌陷的整个后关节面，恢复跟骨 Böhler角和 Gissane 角，直径1.5 mm克氏针贯穿临时固定跟骨体部，最后将外侧壁骨折块复位挤压恢复跟骨宽度。透视下，观察关节面复位情况及跟骨外形，待满意后，置入微创锁定跟骨钢板（厦门大博）螺钉固定，生理盐水冲洗，逐层缝合，术口不留置引流，无菌敷料加压包扎。

传统切口组择期行改良扩大“L”型切口钢板螺钉内固定手术，麻醉方法、体位均与跗骨窦切口组一致。切口起自外踝上方3～5 cm处，经腓骨后缘与跟腱缘中后1/3处，向下至皮肤赤白的交界处，转向前切至第五跖骨基底部弧向跟骰关节处。骨膜下全层锐性剥离跟骨外侧面软组织，分别在外踝尖、距骨体及骰骨上打入3枚克氏针并牵拉周围组织至暴露距下关节面及跗骨窦，复位方法同微创跗骨窦切口组，满意后，置入普通钢板螺钉（北京理贝尔）固定，生理盐水冲洗，逐层缝合切口，不留置引流管，无菌敷料加压包扎。

1.3 术后治疗

术后抬高患肢，避免下垂，脱水消肿。术前30 min及术后24 h 内常规预防性应用抗生素。若术口干洁无红肿渗出则停止使用，否则根据情况适当延长。传统组术后3周拆线，微创组术后2周拆线。术后2 d嘱患者的主动屈、伸运动足趾及踝关节。术后6周开始扶双拐部分负重行走，术后3个月视骨折愈合情况开始完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效判断

（1）跟骨各数据[2-3]：应用X线对术前后跟骨Böhler角、跟骨Gissane角以及高度、宽度的数据进行测量；（2）临床总治疗有效率[4]：根据Maryland足部评分系统评定术后临床疗效，共分为功能55分和疼痛45分，90~100分为显效，75~89分有效，50~74分为一般，＜50分为无效。总有效率为（显效+有效）/总例数×100%。统计两组随访时间及并发症情况。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0版分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（x-±s）表示，采用t检验。当P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 跗骨窦切口组和传统切口组术前后X线对跟骨各角度进行统计比较

两组术后跟骨各项数据均较术前改善，但跗骨窦切口组跟骨Böhler角、跟骨Gissane角以及高度、宽度与传统切口组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 跗骨窦切口组和传统切口组术前后X线对跟骨各角度比较 （±s）

表1 跗骨窦切口组和传统切口组术前后X线对跟骨各角度比较 （±s）

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2.2 跗骨窦切口组和传统切口组患者术后临床疗效比较

跗骨窦切口组临床总治疗有效率为95.45%高于传统切口组94.44%，比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 跗骨窦切口组和L型切口组患者术后临床疗效比较[例（%）]

2.3 随访及并发症

80例患者均获得随访，微创组随访期12～18个月，平均（15.34±2.32）个月；传统组随访期 13～20个月，平均（17.40±2.24）个月，所有的病例均获得骨性愈合。跗骨窦切口组无皮缘坏死、伤口裂开及骨髓炎，仅1例出现切口浅表感染，经治疗后愈合。传统切口组发生切口并发症3侧（2例皮缘坏死，1例术口下积血），皮缘坏死经二期清创缝合后愈合，术口下积血经清洁换药后逐渐愈合。术后患者骨折愈合，要求拆除内固定物时随访，发现跗骨窦切口组距下关节僵硬2例，传统切口组距下关节僵硬6例，考虑与术后患者术口疼痛不能坚持功能锻炼，关节周围粘连所致。

3 讨论

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折作为以CT为基础的Sanders分型方法中最常见的骨折类型，因其骨折后会造成关节面分离移位，使其治疗方式均以手术为主[5]。目前，传统L型切口内固定作为治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折常见术式，其可以恢复跟骨的解剖结构，稳定移位骨块，从而达到满意的解剖复位效果。但因跟骨皮下组织少，血液循环差，当受到高能量创伤时，L型切口易破坏跟骨外侧壁血运，导致软组织愈合困难，增加术口不良反应概率[6-7]。随着技术的进步，手术方式及内固定物的选择出现多样化，微创治疗跟骨骨折成为可能。经跗骨窦入路的微创切口逐步被应用于治疗跟骨关节内骨折的病例当中，但需把握手术指征，如舌型骨折、Sanders Ⅳ型骨折、严重粉碎性骨折、陈旧性骨折等需排除在外。本研究发现，跗骨窦切口组跟骨Böhler角、跟骨Gissane角以及高度、宽度与传统切口组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，研究根据Maryland足部评分系统评定术后临床疗效，发现两种手术的临床疗效无差异，这表明跗骨窦切口与传统L型切口在综合内固定术式的优势相似，均可使跟骨后关节面解剖复位固定，改善足部功能，这与秦海辉[8]研究结果相似。

本研究病例中，跗骨窦切口组术口不良反应明显低于L型切口组，这表明经微创跗骨窦切口较传统改良“L”型切口可明显降低术口不良反应。这与吕小飞等[9]研究对22例患者实施跗骨窦切口术式，结果显示无一例出现切口不良反应的结果相似。究其原因，跗骨窦切口不易损伤跟骨外侧软组织血供，不仅较好的暴露距下关节面，而且对周围软组织损伤小，摒弃了以往较大切口并需要将跟骨外侧皮瓣翻起牵开，极大的降低术后皮瓣坏死及感染的风险，减少对跟骨外侧壁剥离，最大程度地减轻了对跟骨外侧壁部位的血液供应的破坏[10-11]。此外，跗骨窦切口术式在手术过程中会将腓骨长短肌在腱鞘与跟骨外侧壁间锐性分离后向下轻轻牵开，适当剥离、清理跗骨窦内软组织和骨折端附近的血块，用生理盐水冲洗术区即可充分显露距下关节的骨折部位，使得对腓肠神经和腓骨长短肌腱的具有较高保护性[12-13]。

综上所述，对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，传统L型切口和跗骨窦切口内固定术式均能够恢复跟骨解剖结构，较好的恢复后足功能。我们认为跗骨窦切口操作简单，手术创伤小，是一种值得推广的可靠的跟骨骨折微创治疗方法。