多元化护理方案在功能性鼻内镜手术患者中的应用

胡丽萍 奚玮 谭永红 潘逵莲

功能性鼻内镜手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS）是一种快速发展的鼻外科医学领域微创手术[1]，已成为当代耳鼻喉头颈外科领域的代表技术，广泛应用在专科的临床治疗工作中[2]。由于鼻腔、鼻窦解剖位置的特殊性，鼻内镜手术后常规利用填塞物填塞鼻腔，达到压迫止血目的[2，3]。但填塞后鼻腔不通气，改变了患者正常的呼吸习惯，会出现口腔干燥、饮水呛咳、鼻部肿痛、入睡困难、易醒等一系列不适症状，影响患者情绪，术后康复慢。本研究从评估影响患者术后康复的诸多因素着手，采用多元化护理方案手段，从多层面（包括护士、患者、家属）、多环节（包括入院初、围手术期、出院前健康指导、出院后复诊频率）、多干预模式（包括术前功能性训练、形式多样宣教资料、新型沟通模式），进行诊断学护理干预[4]。其中功能性训练主要是术前指导堵鼻训练，新型沟通模式主要指Teach-back 沟通模式。在国外，Teach-back 作为一种简单有效的健康教育方法，已广泛应用于患者健康行为管理[5]。本研究采取多元化方案护理模式，进行针对性干预护理，效果良好，报告如下。

资料与方法

1一般资料

选取2018 年1 月～2019 年5 月于我科拟行FESS 的患者60例。纳入标准：初次行FESS 者，年龄≥18 岁，能与医护人员正常沟通，既往无严重不能耐受手术的基础疾病：如高血压、糖尿病、心脏病及其他器质性疾病，无精神障碍疾病史，自愿参加本次研究者签署手术知情同意书。术前采用数字表法随机分为观察组和对照组，各30例。观察组男性22例，女性8例，平均年龄（46.8±14.7）岁，入院诊断鼻中隔偏曲14例，慢性鼻窦炎16例；对照组男性21例，女性9例，平均年龄（46.6±12.2）岁，入院诊断鼻中隔偏曲12例，慢性鼻窦炎18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2方法

2.1对照组

给予患者术前常规护理及宣教，具体包括：①一般护理鼻部准备：剪鼻毛、饮食指导、皮肤清洁护理，心理护理；②告知手术重要性和术后常规健康教育和随访，疏导患者焦虑情绪。

2.2观察组

观察组在常规护理基础上给予多元化护理方案。

2.2.1Teach-back 沟通模式健康教育

①成立干预护理小组，由1 名护士长、2 名病区护理骨干及2 名经验丰富医生组成。以护士长为组长、带领护士制定护理方案及医护人员统一培训，制定标准工作流程、编写疾病健康手册及操作视频录制，健康教育手册内容包括鼻内镜病种、病因、临床表现、手术方式、围手术期配合、并发症、术后康复护理方法等；同时干预小组人员建立微信平台，讨论患者在康复过程中的疑难问题，及时修正护理方案。所有小组成员考核通过后方可上岗，保证宣教同质化和系统化。

②小组培训：小组成员进行Teach-back 沟通模式培训，培训内容包括理论讲解及操作培训，掌握Teach-back 沟通模式优势和实施方法及操作流程等内容。

③Teach-back 沟通模式干预措施：如用多媒体授课、面对面讲解、发放健康手册、播放堵鼻训练视频等沟通形式，让患者及其家属对疾病治疗、围手术期配合和康复后期自我护理、并发症等知识有清晰认知。

④效果反馈：完成自我健康宣教工作后，结合问卷调查、面对面交流的方式，调查患者对相关手术知识的掌握程度，让其用自己的语言对健康教育内容进行复述，小组成员详细记录，针对其认知盲点进行再干预，重复③、④内容，直至患者完全掌握。

2.2.2术前堵鼻训练的操作

在取得患者的知情同意后，观看堵鼻训练视频，然后由责任护士根据视频一对一指导。选用的材料是无菌干棉球，责任护士用枪状镊将干棉球填塞至患者双侧鼻腔的鼻前庭区，进行术前堵鼻训练。第一天第一次的堵鼻训练先进行10～15 min，第二次逐渐延长至20 min，每天训练4 次（每天3餐前各1 次，晚上睡觉前1 次）。第二天逐渐延长堵鼻训练的时间为每次30 min，第三天术前达到每次40 min。通过这种方法来提高患者对填塞后鼻部胀痛的耐受力，减少因心理恐惧造成的对鼻部胀痛的敏感性。每天用餐时进行一次堵鼻训练，练习可以经口进食，在堵鼻训练时建议患者胸式呼吸改为腹式呼吸，减少患者在鼻内镜术后鼻腔填塞不能通气的情况下，因患者各种不舒适而影响进食[6，7]。训练时家属一起参与，护士每天督促并鼓励患者坚持完成堵鼻训练。

3观察指标

3.1心理状态

负性情绪评价指标包括焦虑和抑郁两项，经专业训练的护士采取Zung 焦虑自评量表（SAS）分别于干预前（入组时）及干预后（术后第3 天）对两组病人进行评估[8]，SAS 包含20 个项目，采用李克特4 级评分法评分，每个项目1～4 分，每项得分之和为总粗分，乘以1.25 取整数部分则为标准分，以百分制计，一般来说，SAS 焦虑总评分低于50 分者为正常，50～59 分轻度焦虑，60～69 分有中度焦虑，69 分以上重度焦虑，SAS 分数越高代表焦虑程度越高。

3.2自我效能感

通过斯坦福大学慢性疾病教育研究中心Lorig等研制的一般自我效能量表（GSES）对其进行测评[9]，有10 个条目，均采用1～4 分计分，分值越高，表明自我效能感越强。

3.3鼻部胀痛比较

评估患者术后24 h 疼痛状况。疼痛评价采用NRS 量表[10]，共计10 分，其中0 分为无痛I（级），1～3分为鼻部胀痛Ⅱ（级），4～6 分为鼻部胀痛Ⅲ（级），7～10 分为鼻部胀痛Ⅳ（级）。

4统计学方法

所有统计学分析采用SPSS 20.0 软件。数值资料统计描述采用均数±标准差，统计推断采用t 检验，分类资料统计描述采用百分数，统计推断无序分类资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。检验水准采用双侧α=0.05。

结果

1心理状态的对比

干预前，两组患者SAS 得分比较差异无统计学意义；干预后，观察组SAS 状态得分明显低于对照组。观察组和对照组干预后均低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者心理状态焦虑得分对比（）

表1 干预前后两组患者心理状态焦虑得分对比（）

注：*与同组别干预前相比较，P＜0.05。

2自我效能感水平的对比

干预前，两组患者自我效能感水平积分比较差异无统计学意义；干预后，观察组GSES 分值高于对照组。观察组和对照组干预后均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后自我效能感水平的对比（）

表2 两组患者干预前后自我效能感水平的对比（）

注：*与同组别干预前相比较，P＜0.05。

3术后24hNRS（鼻部胀痛）评估结果

经秩和检验，两组级别分布差异具有统计学意义，P=0.010，见表3。

表3 术后24h NRS 鼻部胀痛评估结果（例，%）

4术后不适症状发生比较

观察组术后4例发生不适症状（13.33%），分别是入睡难、饮食困难各1例，口腔干燥2例次；对照组术后11例发生不适症状（36.67%），分别是饮水呛咳1例，易醒3例，入睡难3例，口腔干燥4例。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.356，P=0.037）。

讨论

1鼻内镜术后常规地进行双侧鼻腔膨胀海绵填塞，是有效的止血方式，是鼻科手术后最基本的操作方法。膨胀海绵在鼻腔填塞后被血液和鼻腔分泌物浸润，会使鼻部外形肿胀[11，12]。术后会出现不同程度头痛和鼻部胀痛，尤其夜间，影响患者的休息和睡眠[13]。鼻腔填塞后呼吸模式改变-经口呼吸，使患者易出现口干，入睡后易憋醒，进食受限，饮水呛咳等不适症状，不仅影响患者的快速康复，甚至影响患者的心情，造成焦虑[14]。为了最大限度地满足患者的需要，改善患者的住院感受，我科率先开展了多元化护理方案干预形式，首先从手术对患者引起不适的原因出发，进行针对性改进，制定规范健康教育指导手册及专科操作视频，明确堵鼻训练动作要领，患者和家属观看视频演示后掌握功能训练方法、时间、注意事项等，健康教育者采用Teach-back 沟通模式，对患者现场指导和宣教，取得了较为满意的效果。

2多元化护理方案

术前的堵鼻训练有助于提高患者术后鼻部胀痛耐受性。有报道[15，16]称鼻内镜手术患者术前进行堵鼻训练，能有效地缓解对术后疼痛不适感的耐受力，提高患者的疼痛阈值。通过呼吸模式改变训练，纠正因通气模式改变所引起的缺氧状态，不耐受性。结合鼻额部冷敷，减轻鼻腔肿胀和黏膜水肿，降低鼻腔毛细血管的通透性，减少鼻腔渗血，加速组织修复。本研究也有类似结果，观察组I 级、Ⅱ级和Ⅲ级分别为43.33%、46.67%和10.00%，且无Ⅳ级发生；对照组I 级、Ⅱ级和Ⅲ级分别为23.33%、36.67%和26.68%，另有4例患者达到Ⅳ级.采取相关训练后鼻腔胀痛等不适症状明显好转。

3多元化方案将形式多样宣教材料结合Teachback 沟通模式可提高患者自我效能感和降低焦虑负面情绪。传统健康教育形式单一，内容简单。一般以说教和发放宣传手册等方式，是一种单一信息传递方式，有研究显示，患者在健康教育后，40%～80%的信息被直接遗忘或近50%的信息理解有误[17]。而Teach-back 沟通模式采用健康教育是以图文并茂健康宣教手册、多媒体授课、面对面知识讲座、视频观摩、模拟演练等多方式呈现，其是一种双向信息模式交流，干预者首先对患者进行沟通教育，接着患者自己复述，展示教育内容，患者及家属反馈对健康教育内容了解，健康教育在信息交流后并未终止，工作人员需进一步评价患者对信息内容的理解和掌握程度[18]，及时解决患者教育过程中存在的疑问。在教育互动过程中护士的耐心、解说的细致让患者感受医护人员关爱和被尊重感。激发患者学习热情和内在主动学习动机，在本研究中对鼻内镜手术患者应用Teach-back 沟通模式，结果显示，观察组SAS 得分明显较对照组改善更加显著，降低鼻内镜手术患者的焦虑和恐惧等负性情绪，使护士与患者之间沟通更加顺畅、规范、积极，从而提高患者对手术依从性。本研究的结果还提示，观察组患者自我效能得分显著高于对照组，虽然以往未有报道在鼻内镜患者的研究，但在冠心病、胫骨手术等其他疾病研究中有相类似的结果[3，4]。

鼻内镜手术患者采用多元化护理方案干预形式，取得了满意的效果。提高了患者的满意度，从而也提升了护士的专科护理水平。在临床工作中，护士通过示范，指导，帮助了患者正确地应对了手术后的鼻腔被填塞可能造成的不适感，通过护理，提高了患者术后舒适度，自我价值感也得到提高[19]。患者的认可是责任护士行动的动力。不断地发现问题，创新方法，优化护理流程，提高护理品质，保证医疗护理的安全，拓展了优质护理服务的内涵。