带你了解剖宫产麻醉的注意事项

王华英

由于各种原因，我国的剖宫产率一直较高。而剖宫产的实施，必然离不开麻醉。剖宫产麻醉不仅具备其他手术麻醉同等的麻醉风险，还有其特殊的风险因素。由于麻醉对象的特殊性，剖宫产麻醉既要为剖宫操作提供良好的麻醉效果，又要确保母婴安全，尤其是减少麻醉药物对胎儿呼吸、循环的影响。本文主要针对剖宫产麻醉注意事项展开分析。

1剖宫产麻醉的风险

1.1 孕妇自身因素造成的麻醉风险

孕妇妊娠之后循环血量增长≥50%，心排血量显著增高，且至少在产后一个月才会恢复正常水平。在妊娠34周之后，孕妇体位的变化会引起血压的变化，这主要是由于子宫压迫下腔静脉引起回心血量减少，因此平卧时容易出现仰卧位低血压综合征;同时，由于硬膜外静脉丛血管扩张，导致硬膜外腔容积进一步减少，因此，同等剂量的局麻药在剖宫产病人的硬膜外麻醉时容易出现麻醉范围增加。临床研究也指出，产妇在达到相同阻滞平面所需麻醉剂用量要低于未妊娠女性。

由于妊娠期代谢以及耗氧量的升高，孕妇通气量也会进一步升高，但是呼吸频率无较大变化;同时，受胎儿生长发育的影响，膈肌活动受限，孕妇主要是采取腹式呼吸，残气量会进一步下降，闭合气量则无明显改变，因此残气量/闭合气量比值会进一步降低，导致孕妇在呼吸过程中出现小气道闭合的情况。同时，由于呼吸道毛细血管扩张，通气量减少，导致剖宫产麻醉过程中，产妇容易出现呼吸困难的症状，严重的甚至需要进行气管插管通气。

孕妇由于子宫持续增大，消化器官会随着子宫的增大而位移，同时随着雌孕激素水平的升高，使得胃肠蠕动减少，胃肠排空时间延长，加之胎盘分泌的胃泌素会导致孕妇胃酸分泌升高，增加胃酸反流的风险。因此，剖宫产手术之前需要禁食禁水，并合理使用抑酸药物。

1.2 麻醉药物自身存在的风险

由于部分麻醉药物可经过胎盘进入胎儿体内，且静脉给药时孕妇血药浓度与胎儿血药浓度存在差异，会加速药物穿透胎盘，因此，在硬膜外阻滞中可以加入肾上腺素，延缓局麻药物吸收速度。药物穿透胎盘的相关因素为：①蛋白结合：药物主要是通过蛋白结合与非蛋白结合的方式存在，而非蛋白结合能够让药物穿过胎盘，蛋白结合率越高的药物，穿透胎盘的概率越小;②分子量：分子量越大的药物穿透胎盘的可能性越低，分子量越小的药物穿透胎盘的风险越高;③脂溶性：脂溶性越好的药物越容易穿透胎盘;④胎盘代谢：胎盘本身具有降解与转化的功能，由此避免母体循环对胎儿循环的影响，因此，凡是能够穿透血脑屏障的药物一般也可穿透胎盘。

妊娠是一个特殊的生理过程，其会让孕妇对药物的敏感性增加。临床研究指出，麻醉药物可能增加胎儿宫内窘迫以及呼吸抑制的风险。为了降低剖宫产麻醉造成的产妇低血压诱发胎儿宫内窘迫，麻醉诱导之前最好进行补液治疗，输入晶体液或晶体液与胶体液的混合液。大多数全身麻醉药以及镇痛药物均有一定的中枢系统抑制作用，而这可能导致新生儿窒息的发生，尤其对早产儿的生命安全有较大的威胁。同时，吸入性麻醉药物对子宫收缩存在一定的抑制作用，可导致产后出血的发生;静脉麻醉药氯胺酮虽然能够改善分娩疼痛，增加子宫收缩力，且对胎儿无明显呼吸抑制作用，但是不适用于先兆子宫破裂、妊高症孕妇，以免增加子宫破裂出血、产后出血的风险。

2剖宫产麻醉方法的选择

2.1 蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞通常选择L3-L4间隙，麻醉平面通常在T8以下，目前临床在蛛网膜下腔阻滞时通常选用布比卡因或丁卡因。该麻醉法具有操作简单、见效快、肌松效果好、麻醉平面控制效果理想且药物用量较少、具有较高的安全性，对母婴呼吸和循环无明顯影响等优点;但是该麻醉方法的不良反应较多，比较常见的不良反应为低血压和恶心呕吐，麻醉维持时间较短，不适宜较长时间的手术麻醉，因此在临床中的应用受到较大的限制。

2.2 硬膜外阻滞麻醉

硬膜外阻滞麻醉通常选择L1-L2、L2-L3间隙，麻醉平面通常在T6以下，目前临床在使用硬膜外阻滞麻醉时常选用的麻醉药物为利多卡因和罗哌卡因。硬膜外阻滞麻醉具有阻滞效果好、抑制应激反应且麻醉深度控制效果好的优势，且对母婴健康无明显影响;同时，由于阻滞区域血管扩张，降低心脏负荷，增加脐血流，对于母婴均有益处。但是，其也有比较明显的缺点，即肌松效果不佳且见效慢，容易延误急救时机。

2.3 腰硬联合麻醉

腰硬联合麻醉是指上述两种方法联合应用的一种麻醉。这种方式在剖宫产中得到了推广应用，具有见效快、阻滞效果好的优点，并且能够通过硬膜外给药来增加麻醉作用时间，既能够弥补单纯腰麻作用时间短的问题，又能够通过连接硬膜外镇痛泵提高术后镇痛效果，还能够有效减少各种不良反应的发生。腰硬联合麻醉能够很好地满足剖宫产手术，减少各种母婴并发症的发生，提高了早产儿的救治效果。但是该方法对产妇血压有一定的影响，因此需要做好各种预防措施，防止并发症的发生。

2.4 全身麻醉

对于绝大多数的剖宫产手术，以上三种麻醉方式基本可以满足手术需要，但是这几种麻醉方式都要进行椎管内穿刺，需要一定的时间，且麻醉效果也存在一些不确定因素。而对于一些高危产妇，如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎儿宫内缺氧、子痫等必须要采取紧急剖宫产手术，则需要全身麻醉快速终止妊娠，以最大程度保障母婴安全。