硫胺素缺乏导致的韦尼克脑病及类似吉兰-巴雷综合征的干性脚气病1例报告并文献复习

姚本海，刘海军，周庆，唐青青，左浩，曾尤超，詹剑

韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy ，WE)是由于硫胺素(维生素B1)缺乏导致的急性神经系统急症，最常见的病因是酗酒，其他因素包括长期处于饥饿、长时间禁食、营养不良、妊娠剧吐、慢性呕吐、硫胺素前静脉输注射葡萄糖或长期静脉输注葡萄糖、长期化疗(5-氟尿嘧啶、多氟尿嘧啶和异环磷酰胺)、慢性血液透析、艾滋病、神经性厌食症、慢性精神障碍、肠外营养、再喂养综合征、胃肠手术、胃肠道恶性肿瘤、急性胰腺炎、肝脏疾病、甲亢、消化功能不全和遗传性硫胺素转运障碍等[1-6]。临床上还有哺乳期、发热、减肥手术、肥胖等可导致硫胺素缺乏。其它在严重烧伤、广泛手术、脓毒性休克、终末期肾病、心力衰竭的患者中，会增加硫胺素缺乏的风险[7]。干性脚气病(Dry beriberi，DB)常因硫胺素缺乏引起，表现为对称性感觉运动神经病变，表现为肢体无力、伴或不伴感觉异常、腱反射减弱或消失、肢体疼痛，主要影响肢体远端，最初从下肢开始，可逐渐发展至上肢。在大多数病例中，表现为逐渐的、隐匿的起病，但偶尔可以迅速出现类似吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)症状[8-9]。本文报道的患者因长时间禁食、行胃肠道手术史导致硫胺素严重缺乏，并发WE、干性脚气病。在临床上较少见。现将该例硫胺素缺乏导致WE及类似GBS的干性脚气病的诊治经过，并结合相关文献复习该疾病的临床特征，旨在为临床医师提供参考，提高认识。

1 病例报告

患者男，24岁。因“腹痛、腹胀半天”于2020年3月8日入我院胃肠外科诊治。入院后考虑：肠梗阻、结核性腹膜炎，因病情危重急诊行手术治疗，术后诊断：①胃窦前壁溃疡穿孔;②粘连性不全性肠梗阻;③腹腔脓肿;④弥漫性腹膜炎、结核性腹膜炎。既往：3+月前因腹痛、腹胀外院诊断：结核性腹膜炎，予以四联抗痨治疗。患者近1+月来饮食差，并禁食约2周。 住院第16天时出现精神行为异常、胡言乱语、反应迟钝、记忆力下降，嗜睡，双眼球水平粗大眼震。2020年3月24日行头颅MRI检查提示：双侧丘脑、三脑室和中脑导水管周围组织异常信号,考虑WE病或视神经脊髓炎(图1A-D)。长程脑电图检查提示双侧大脑半球较多慢波活动(图2)。第一次腰椎穿刺术检查结果见表1。因我院不能查硫胺素水平，故无硫胺素结果。我科会诊后考虑：WE，转入我科治疗。积极予以大剂量B族维生素、抗结核、抗感染、激素等治疗，住院第19天时患者神志好转，但出现新的神经系统症状：双下肢无力，呃逆，全身出汗。查体：神志清楚，反应迟钝，双下肢：近端肌力3级、远端肌力0级，双足趾不能背曲、过伸，双下肢肌张力低，双下肢膝反射消失，无感觉障碍。考虑：周围神经病。住院第24天即2020年4月3日复查头颅MRI提示双侧丘脑、三脑室和中脑导水管周围异常信号较前(2020年3月24日)明显吸收减少(图1E-H)；腰椎MRI：脊髓无异常信号。住院第29天行第二次腰椎穿刺术检查结果见表1。第一次肌电图检查提示右腓浅神经感觉传导检测未引出，右腓总神经MCV未引出，左腓总神经MCV远端潜伏期延长，左侧胫神经、腓神经F波出波率下降、波形离散，右侧腓总神经、正中神经F波未引出，考虑多发周围神经损害(表2)。双下肢无力，考虑GBS。本予以免疫球蛋白治疗，但患者家属考虑经济原因不同意使用。故继续予以维生素营养神经、激素、抗痨、配合针灸、康复等治疗。住院第41天行第三次腰椎穿刺术检查结果见表1；患者反应迟钝、记忆力下降、双下肢无力较前明显恢复，能自行行走。查体：神志清楚，双下肢：近端肌力4级、远端肌力3级，双足趾能背曲、过伸，双下肢肌张力正常，双下肢膝反射减弱，无感觉障碍，病理征未引出。患者病情好转出院。出院后1个月门诊返院随诊第四次腰椎穿刺术检查结果见表1。2020年5月14日复查头颅MRI提示颅脑未见异常(图1I-L)；第2次肌电图检测提示右侧腓总神经MCV、F波未明确引出，右正中神经F波出波率下降，余测神经感觉传导、运动传导、F波检测为正常范围(表2)。结论：多发性周围神经损害(与前次比较明显恢复)。患者记忆力、反应可，上下楼梯双下肢稍费力，查体：双下肢：近端肌力5级、远端肌力4级，双下肢膝反射存在。

图1 本例患者的头颅MRI成像动态变化。2020年3月24日头颅MRI表现为A：双侧丘脑周围高信号；B：第三脑室周围高信号；C、D:中脑导水管周围高信号。2020年4月3日头颅MRI表现为E：双侧丘脑周围高信号明显减弱；F：第三脑室周围高信号明显减弱；G、H：中脑导水管周围高信号明显减弱。2020年5月14日头颅MRI表现为I:Flair像双侧丘脑周围高信号消失；J：Flair像第三脑室周围高信号消失；K、L：Flair像中脑导水管周围高信号消失。

图2 本例患者脑电图结果提示双侧半球见较多慢波活动。

表1 本例患者不同时间点4次脑脊液检查结果比较

表2 本例患者两次肌电图检查结果比较

2 讨论

WE在普通人群中的患病率为0.4%～0.8%，在酗酒者中可高达12.5%。男性发病率高于女性，约为1∶1.7，高发年龄30～50岁。正常成人每天对硫胺素的需求量约为1～2 mg，在体内的储存量为30～50 mg，超过3～4周的营养不良可导致这种维生素完全耗尽，导致严重的细胞功能障碍[2]。病理生理学上，硫胺素缺乏导致Krebs循环(三羧酸，TCA循环)和戊糖磷酸途径的功能障碍，进而导致脑细胞毒性水肿和血管性水肿[10-11]。严重的硫胺素缺乏可能导致轴突损伤和乙酰胆碱传递受损[12-13]。轴突损伤可导致共济失调、反射消失、疼痛感觉障碍或感觉运动多发神经病，并伴有不同程度的肌肉无力[12]。

WE的临床表现主要为精神障碍或意识障碍、共济失调和眼肌麻痹或眼球震颤等[14-15]，临床上只有10%出现三联征[14]。Zuccoli等[16]报道在WE中意识或精神障碍占89%，眼肌麻痹或眼球震颤占75%，共济失调占54%。脑室周围区域的细胞代谢特别依赖维生素B1，如维生素B1缺乏，易导致该区域细胞功能障碍[11,17]。因此WE的头颅MRI在脑室周围敏感性高。目前头颅MRI是诊断WE最有价值的检查。通常头颅MRI表现为双侧对称性病变，主要表现为丘脑脑室旁区、下丘脑、乳头体、导水管周围、第四脑室前区异常信号[2]。此病患者在MRI T2图像上表现为对称性信号，其中80% 在丘脑和第三脑室周围，45%在下丘脑-乳头体，59%在中脑导水管区，7%在第四脑室周围，36%在四叠体区域[18]。脑电图显示弥漫性慢波，未见癫痫波，与严重的代谢性脑病一致[19]。本例患者的临床特点、脑电图和头颅MRI表现与文献报道相符合。

WE和视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)在临床和影像学上有相似之处。本例最初在头颅MRI上就考虑NMO，因此对于两种疾病应注意鉴别[20]。两种疾病共同点：①典型三联征：精神症状、共济失调、眼肌麻痹；②头颅MRI在侧脑室周围或第三脑室、四脑室附近出现对称性病变。两者鉴别要点。WE:有硫胺素缺乏的病因，特别是酗酒者，男性多于女性，年龄差别大，血清硫胺素检测减少，头颅MRI特征性表现乳头体高信号常见、有时是唯一的表现，脑脊液：白细胞数正常，蛋白正常、后期中度升高，维生素B1治疗病情恢复可，死亡率为17%。NMO：是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，与自身免疫性疾病有关，女性多于男性，青年患者居多、平均年龄为39岁，常常累及视神经和脊髓，导致视力下降，脊髓炎表现，顽固性呃逆、呕吐，72%的患者血清AQP4-Ab检测阳性，MRI通常表现为大脑半球白质、视神经病变、脊髓长节段病灶。脑脊液：白细胞数轻度升高，50%的患者蛋白水平升高，治疗后临床症状易反复发作，死亡率为2.9%～25%。

硫胺素缺乏导致脚气病，分干性和湿性表现，干性脚气病以神经病变为特征，其严重程度与硫胺素缺乏的程度和持续时间相关，并可与WE和科尔萨科夫综合征相关[21]。Ahmed等[13]报道的患者最初也是表现为脑病、肢体无力、脑脊液蛋白-细胞分离表现，肌电图提示严重的感觉运动多发神经病，与GBS特征一致，最初接受静脉注射免疫球蛋白治疗无效，予以硫胺素治疗后，患者的中枢和周围神经功能逐渐恢复。区别干性脚气病和GBS是有一定困难的，因为有重叠的表现症状、体征和诊断特征，均可以导致感觉运动多发神经病变及脑脊液蛋白细胞分离现象[22]。

本例患者出现双下肢无力、远端为主，腱反射消失，脑脊液出现蛋白细胞分离，肌电图出现感觉运动受累、F波消失，临床表现与GBS一样，与文献报道相符合。 但干性脚气病与GBS也有不同之处，鉴别要点如下[23-25]：是一种营养性神经病变，硫胺素缺乏，发病率为1.5%；硫胺素水平检测低下，病初脑脊液可表现为蛋白细胞分离现象；不及时治疗，病情可进行性发展导致不可逆改变；合并WE时，头颅MRI出现双侧对称性病变，脑电图检查表现为弥漫性慢波；补充维生素B1后能迅速缓解病情。GBS发病前有细菌或病毒感染史，是一种急性、自限性、炎症性、自身免疫性周围神经病变；发病率为0.9～2/10万；四肢无力进展较快，严重时合并呼吸困难，发病4周达高峰；脑脊液通常在2周末3周初才表现出蛋白细胞分离现象，神经节苷脂抗体检查可呈阳性，头颅MRI、脑电图检查无异常；治疗予以免疫球蛋白或血浆置换。

本文患者肢体无力也曾误诊为GBS，结合病史有长期禁食、胃肠道手术，以WE为首发，予以大剂量硫胺素治疗，患者病情逐渐恢复。从病因、病情进展、治疗等情况综合分析，该患者应诊断为硫胺素缺乏导致的WE及干性脚气病。因此临床医师在工作中对疾病的诊断应结合病史特点综合分析，避免误诊，给患者造成不必要的负担及后果。