急性孤立性脑桥梗死与痰热证候的关系

董致郅 段 娜 于 莹 李明真 陈欣月 齐锡友 高 利

（1.北京中医医院怀柔医院，北京 101400；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053）

急性孤立脑桥梗死（AIPI）约占所有后循环梗死的15%［1］。AIPI急性期易出现进展性神经功能缺损，积极治疗后仍有许多患者遗留严重的后遗症，影响患者生活质量。目前有关AIPI与中医证候关系的研究较少。本研究通过对114例AIPI患者的分析，发现痰热证候与AIPI关系密切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西诊诊断标准参照1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，并经头MRI证实［2］；中风病辨证标准参照《中风病辨证诊断标准》［3］；中风病证候诊断标准参照《缺血性中风证候要素诊断量表》制定［4］。纳入标准：符合上述诊断标准；首次发病的急性缺血性脑卒中患者；发病48 h内入院；头颅MRI提示病灶位于脑桥，为孤立性病灶；意识清楚，无智能、语言理解和/或表达明显障碍；患者本人及（或）家属签署知情同意书。排除标准：非缺血性卒中和非孤立性脑桥梗死，或诊断为短暂性脑缺血发作者；因颅内占位、颅脑外伤、血液代谢疾病等所致的卒中者；因血管畸形、动脉炎、静脉性卒中、血管畸形等导致的脑卒中者；入院时发病时间超过48 h者；严重认知障碍、言语障碍不能配合完成量表评分者；并发严重的心、肝、肺、肾、血液系统疾病等者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年5月北京中医医院怀柔医院脑病科住院且符合上述标准的病例114例，男性72例，女性42例，男女比例为1.71∶1。患者中吸烟39例，原发性高血压63例，2型糖尿病37例，高脂血症70例，冠心病18例。年龄45～87岁，平均（64.58±8.41）岁。根据辨证结果分为两组。痰热组患者71例，男性46例，女性25例；年龄45～84岁，平均（62.35±9.52）岁。非痰热组43例，男性26例，女性17例；年龄47～87岁，平均（63.10±8.25）岁。两组患者性别、年龄、合并症差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法 观察方法：病例采集人员由课题组进行统一的研前培训，并通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分资质认证。入院当日采集并记录患者的姓名、性别、年龄、基础病、入院后的症状、体征、四诊信息等。按照《缺血性中风证候要素诊断量表》对患者进行证候的量化诊断，≥7分为证候诊断成立，选取证候积分最高者为该患者主证候积分，凡火热证及痰证均成立则为痰热组，其余为非痰热组。入院后完善头颅MRI检查，记录梗死部位及责任血管。所有评分及影像学评价均在发病3 d内完成，所有资料均由专人统一收集并经过2次复核。根据《中国脑血管病防治指南》予基础治疗及对症支持治疗、防治并发症等［6］，中药根据不同证型参照指南予汤剂治疗［7］。疗程均为2周。

1.4 观察指标 观察两组患者神经功能缺损程度及日常生活能力指数。入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价患者神经功能缺损程度，出院时应用Barthel指数量表评价患者日常生活能力［5］。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数变量采用频次、百分比描述采用，应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分及Barthel指数评分比较 见表1。结果痰热组NIHSS评分明显高于非痰热组（P＜0.05），Barthel指数低于非痰热组（P＜0.05）。

表1 两组NIHSS评分及Barthel指数评分比较（分，±s）

表1 两组NIHSS评分及Barthel指数评分比较（分，±s）

注：与非痰热组比较，△P＜0.05。

组别痰热组非痰热组Barthel指数70.22±20.35△82.21±20.08 n 71 43 NIHSS评分5.12±3.21△3.01±2.35

2.2 两组症状、体征分布及责任血管分布比较 见表2。结果在头晕、肢体无力、言语不利、感觉障碍、口角歪斜、复视、饮水呛咳等后循环症状中，肢体无力以痰热组多见，共57例（80.28%），头晕多集中于非痰热组，38例（88.37%），言语障碍、口角歪斜、感觉障碍分布比例也以非痰热组多见。责任血管分布中，痰热组多为旁正中动脉受损，为57例（80.28%），而短旋动脉及长旋动脉受损病例多集中于非痰热组。

表2 两组临床症状、体征及责任血管分布比较［n（%）］

3 讨 论

AIPI属中医学“中风”范畴，传统认为风、火、痰、瘀、虚是中风的基本病因病机要素［8］。目前多认为风、热、痰在中风病急性期起主导作用，而气虚、阴虚引起较少［9-10］。本研究中痰热组比例较高，占62.28%，与以往研究相符［11］，提示痰热因素在AIPI发病中起主导作用。随时代变化，中风病因也发生变化，今世之人外界污染重，饮食肥甘厚味多，平素体力活动少，又生活节奏快，工作压力大，以上诸因均可致阳热过盛，脾胃功能失调而伏痰内生［12］。伏痰为物，随气升降，无处不到，遇激发因素，与风、火、湿、瘀等他邪相兼为患致脑脉闭阻而发中风。但本研究中风证比例突出不明显，可能与风邪自身不具备实质性特点，只为善行而数变的表现形式，且风邪产生亦与痰热动风有关［13］，可能为AIPI不同于常规中风之处。

本研究发现，痰热组的神经功能缺损较非痰热组重，入院时NIHSS评分组间比较即有统计学意义，且远期预后不良，Barthel指数评分改善较非痰热组差，差异有统计学意义。原因与火热为病具有急暴性，最易伤人正气［14］，又具有从化性，最易和痰邪相兼为患，而痰为有形之邪，其性污浊、结聚、黏着、阻滞，当痰与热胶结内阻，气血阻滞，上则清阳不升，下则腑气不通，病变复杂，缠绵难愈，甚至蕴积化生而成毒，热毒、痰毒互结，破坏形体，损伤脑络，因此预后不良［15-16］。现代医学研究中风病痰热证和急性炎性损伤密切相关，痰热证患者的炎性指标C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-6（IL-6）常显著高于非痰热证者［17］，而通过清热化痰法不但使炎症因子水平明显下降，对脑梗死患者的预后也有明显改善［18-19］。本研究虽未对炎症因子进行探讨，但发现影像学梗死部位在两组之间也有差别，受累的责任血管中，痰热组多以旁正中动脉受损多见，所占比例达80.28%，非痰热证组仅为51.16%。旁正中动脉主要供应脑桥腹侧面，其以直角和锐角直接从基底动脉发出，易受高血压的影响，且缺乏侧支循环，故累及脑桥腹侧表面梗死的发生率高且容易进展［20］。而非旁正中动脉梗死累及脑桥内部或被盖部，多为穿支动脉病变，或有相对丰富的侧支循环，预后相对要好。因此梗死部位分布差异也可能为痰热组症状进展、神经功能缺损偏重的原因之一。

本研究对AIPI与痰热证候关系进行了初步探索，发现痰热在AIPI发生、发展中起重要作用，推测痰热证候可作为预测AIPI患者病情进展的重要指标之一。临床上针对此类患者，早期应用清热化痰法，对于提高临床疗效，改善AIPI患者生存质量及预后具有重要意义。