儿童白内障术后人工晶状体远期混浊1例

陈琛 叶剑

患儿女性，6岁。4年前因“双眼先天性白内障”在某三甲医院眼科行“双眼白内障针吸+后囊膜切开+前段玻璃体切除+人工晶状体植入术”。患儿当时植入的人工晶状体是美国博士伦公司生产的折叠式亲水性丙烯酸酯人工晶状体，型号为Akreos ADAPT-AO。半年前出现双眼视物模糊，就诊于陆军军医大学大坪医院眼科。眼部检查：视力检查不配合，注视差，眼压:右眼Tn，左眼：Tn，双眼眼球震颤，结膜无充血，角膜透明，前房(-)，瞳孔欠圆，直径约2 mm，对光反应迟钝，人工晶状体混浊(由于患儿不配合，未能获取前节图像)，玻璃体及眼底结构窥不清。患儿既往体健，全身无其他疾病或发育不良。诊断为双眼人工晶状体混浊，双眼弱视，双眼球震颤。

患儿入院后于全麻下先后行双眼人工晶状体取出+瞳孔成形+前段玻璃体切除+人工晶状体植入术。术中于12:00位做巩膜缘隧道切口，见瞳孔区机化膜，瞳孔缘机化，人工晶状体光学区混浊，取出人工晶状体并立即置于平衡盐液(BSS，美国Alcon公司)。术中见后囊上椭圆形切口孔，直径约1.5 mm，前段玻璃体切除术切除机化膜，分离瞳孔，扩大后囊孔，植入新的人工晶状体。

裂隙灯下见取出的人工晶状体呈放射状圆形皱褶，直径大小不一(图1)，襻上可见膜状物附着。倒置显微镜(日本Olympus公司)下见人工晶状体光学部可见大量乳头放射状沟壑样改变，期间可见大量颗粒状物质沉积(图2，3)。扫描电镜(德国ZEISS公司)下见混浊人工晶状体沟壑样改变的中央碎裂，人工晶状体表面可见大小不一、形状不规则的结晶样颗粒，未见细胞成分(图4，5)，人工晶状体襻可见纵横交错的条纹，边缘可见碎裂(图6)。

图1 示采用裂隙灯检查法观察混浊人工晶状体的改变 图2，3 示倒置显微镜下观察混浊人工晶状体的改变 图4，5 示扫描电镜观察混浊人工晶状体沟壑样改变 图6 示扫描电镜观察混浊人工晶状体襻的改变 图7，8，9 示对照人工晶状体攀扫描电镜改变

在扫描电镜检查前，我们进行了戊二醛固定、酒精逐级脱水的处理。为排除以上的电镜结果是由于以上处理造成的，我们选取同一型号的新人工晶状体通过同样的处理，进行扫描电镜检查。扫描电镜下可见人工晶状体光学部及襻均可见纵横交错的条纹，期间散在大小不一、形状不规则的结晶样颗粒，未见沟壑样裂痕(图7，8，9)。

讨论：近年来，国内外有关亲水性丙烯酸酯人工晶状体混浊的病例时有报道[1-3]，但关于人工晶状体混浊的机制目前还不明确。其混浊原因大概有以下几点: (1)人工晶状体表面或者内部钙、磷沉积导致的钙化，包括人工晶状体材料本身钙磷沉积引起的原发性钙化，或者眼内微环境如房水变化引起的继发性钙化[4]。杨娜[5]在人工晶状体表面特性的研究中指出亲水性人工晶状体表面带有负电荷，容易吸引钙离子，引起钙沉积，从而发生钙化现象。Nakanome等[6]通过比较不同材料的人工晶状体钙沉积情况也指出，亲水性人工晶状体钙沉积显著高于其他人工晶状体。术中或术后进行的操作可能导致眼内微环境的改变，如房水中钙磷酸盐过饱和，晶状体皮质清除不净，眼内炎症或眼内药物均可能增加房水内钙的浓度，从而引起钙沉积[7，8]。在一些葡萄膜炎或者玻璃体视网膜手术中，血-房水屏障受损，人工晶状体发生钙化的风险也较高[3]。(2)由于人工晶状体内紫外线吸收剂的变性引起材料的老化，进而导致人工晶状体的混浊[9]。(3)角膜内皮移植术后，前房内空气可能会导致人工晶状体表面脱水，导致房水中的蛋白质和或其他可溶性物质沉积在人工晶状体的表面，形成营养不良性钙化，进而引起混浊[10]。玻璃体切除术后填充的气体或者硅油与人工晶状体直接接触，也可能会导致人工晶状体术后晚期混浊[2，3]。(4)手术中镊子钳夹造成的。Balasubramaniam等[11]的大样本研究发现，对于那些部分混浊的人工晶状体，混浊的形状和医生使用的镊子类似，可能是由于手术过程中钳夹造成的。(5)Park等[12]指出糖尿病患者人工晶状体混浊发生率较高，这可能与糖尿病患者体内代谢紊乱，导致钙和磷酸盐沉积有关。但是RahimiM等[1]报道指出人工晶状体混浊的病例中非糖尿病患者约占71.2%，因此对于糖尿病患者人工晶状体混浊的相关性还有待研究。

本研究中，我们发现取出的混浊人工晶状体和新人工晶状体表面均有结晶样颗粒，且混浊的人工晶状体表面结晶样颗粒明显多于新人工晶状体。由于实验条件有限，我们未能取房水进行生化分析，也未能进行能量分析了解结晶物质元素构成。因此不能确定这些结晶样颗粒是钙结晶。 我们在裂隙灯观察发现混浊的人工晶状体呈放射状圆形皱褶，直径大小不一，襻上可见膜状物附着，倒置显微镜下发现光学部可见大量乳头放射状沟壑样改变，扫描电镜下见混浊人工晶状体沟壑样改变的中央碎裂，人工晶状体襻可见条纹纵横交错，边缘可见碎裂。而新人工晶状体的检查并未发现这些改变，我们猜测这些改变是由人工晶状体结构发生改变引起的。目前还不能明确发生改变的原因。两种人工晶状体在扫描电镜时出现的大量的条纹可能是人工晶状体结构在戊二醛固定和酒精脱水下的改变造成的。

人工晶状体混浊的治疗，主要是人工晶状体置换术。但是人工晶状体置换术也有一定的手术风险，遇到这类患者，临床医生应充分评估患者情况，决定是否进行人工晶状体置换。