三孔法与五孔法腹腔镜根治性全膀胱切除术的临床应用对比分析

林智 廖勇彬 黄黎明 孙明 曹嘉正 卢剑

广东省江门市中心医院泌尿外科 529000

自从微创理念提出以来，外科手术方式经历了许多尝试和发展，其中包括经自然腔道内镜手术、单孔腹腔镜手术、机器人手术等。这些手术在改善患者切口损伤、术者舒适程度等方面发挥了明显的优势，但是依然存在一些缺点，包括适用范围窄、器械限制、费用昂贵等［1］。随着医疗资源日益紧张，人力成本高涨，减孔腹腔镜手术以及单人腹腔镜手术逐渐发展起来［2］。国内有许多学者报道了三孔法应用于结肠癌根治术、前列腺癌根治术等复杂手术，均得出了相比传统五孔法具备同等安全性及有效性的结论［3-5］。本研究比较三孔及五孔腹腔镜手术方式对肌层浸润性膀胱癌患者的手术时间、手术并发症、肿瘤根治效果的影响，探讨三孔法腹腔镜根治性全膀胱切除术的安全性和有效性，为临床推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江门市中心医院泌尿外科2017年6月至2020年6月收治的80例肌层浸润性膀胱癌患者，其中38例行三孔法腹腔镜根治性膀胱切除+盆腔淋巴清扫+Bricker术（三孔组），42例行五孔法腹腔镜根治性膀胱切除+盆腔淋巴清扫+Bricker术（五孔组）。纳入标准：1、临床分期T2～T3N0M0期患者；2、病理确诊为高级别膀胱尿路上皮癌。排除标准：1、T1期患者；2、T4期患者；3、临床分期淋巴结阳性或远处转移患者；4、非尿路上皮癌患者。本研究经江门市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 所有患者均经过标准严格的术前准备，手术采用气管插管全身麻醉，男性取仰卧蛙状位，女性取低截石位，头低30°。三孔组：脐上部1 cm穿刺建立10 mm Trocar作为观察孔，右侧腹直肌外缘平脐处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，右侧腹直肌外缘平脐处穿刺5 mm Trocar作为副操作孔。五孔组：左右侧髂前上棘内上2 cm处各穿刺5 mm Trocar作为副操作孔，其余三孔同三孔组。手术操作均严格按照根治性全膀胱切除原则及流程施行，先行标准盆腔淋巴清扫，包括髂外、髂内、闭孔淋巴脂肪组织，近端清扫至髂总分叉水平，然后男性施行膀胱前列腺精囊完整切除，女性施行膀胱子宫附件部分阴道前壁完整切除，在膀胱后游离过程中三孔组加用Hem-o-lok带线牵引，最后完成Bricker回肠输出道术式。两组手术均由同一主刀医师及助手完成。

1.3 观察指标 详细记录两组患者的基线资料特征、手术时间、术中出血、术中并发症（髂血管损伤、直肠损伤、闭孔神经损伤）、清扫淋巴结个数、术后住院时间、术后并发症（术后出血、下肢深静脉血栓形成、肠瘘）发生情况、随访期间复发情况（至少半年随访期限）。

1.4 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0进行数据的统计和分析。计量资料呈正态分布，以均数±标准差表示，组间差异采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间差异采用卡方检验，P＜0.05时比较差异有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者在年龄、性别、体质量指数（BMI）、病理分期、合并症等方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组肌层浸润性膀胱癌患者的基线资料特征情况

2.2 两组患者手术结果比较 两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。三孔组发生1例直肠损伤，五孔组发生1例髂外静脉损伤，两组术中并发症发生率差异无统计学意义。详见表2。

2.3 两组手术近期效果比较 两组术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。三孔组术后发生1例下肢深静脉血栓形成、1例肠瘘，术后随访复发1例；五孔组术后发生2例下肢深静脉血栓形成，术后随访复发2例。两组术后并发症发生率和术后复发率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3。

3 讨 论

肌层浸润性膀胱癌的手术治疗方式经历了从开放手术到微创手术时代的变革。无论在肿瘤控制还是手术安全方面都取得很大的进步［6］。目前国内主流是常规在五孔法腹腔镜下完成［7］。五孔法需要建立5个操作通道，需要1名主刀医师和2名助手参与手术。主刀医师和助手配合默契程度直接影响到手术的进度和安全，考虑到人力成本因素，在没有多余的或固定的助手情况下，如何安全有效地完成手术，成为一个需要探讨和解决的问题。减孔手术是其中的选择之一。减孔手术虽然一方面减少了创伤和皮肤瘢痕，但另一方面增加了手术难度，对术者要求较高［8］。国内有相应的报道包括三孔法胆囊切除胆总管切开取石术、三孔法肾输尿管全长切除术、三孔法前列腺癌根治术等，提出三孔法相比常规多孔手术能达到同等的手术安全性及治疗效果［9-11］。

表2 两组肌层浸润性膀胱癌患者的手术结果比较

表3 两组肌层浸润性膀胱癌患者的近期效果比较

腹腔镜根治性全膀胱切除术手术相对复杂，术中要对盆腔进行淋巴清扫，髂血管骨骼化等操作，助手对抗牵引有助于加快手术进度，增加手术安全。特别是显露精囊、处理前列腺后狄氏间隙等操作，需要将膀胱向前挡开，乙状结肠向上牵引，才能更清晰更顺利地进行。鉴于此类困难，目前国内尚未有三孔法腹腔镜全膀胱根治性切除术的报道。

近年来我们采用内外牵引线悬吊膀胱、举宫器上提阴道后穹的方法，顺利开展三孔法腹腔镜根治性全膀胱切除术，并与常规五孔法进行了安全性和有效性的临床分析。术前资料两组患者基线特征差异无统计学意义，术中情况显示三孔法并没有增加手术时间和手术出血量，淋巴结清扫个数也没有减少。除1例患者因BMI高达28 kg/m2、分期T3b，导致手术时间明显延长、术中直肠穿孔外，其余均未见明显并发症。因此对于肥胖患者采用三孔法操作需要慎重［12］。

由于我们术后未常规应用抗凝药物，三孔组出现1例、五孔组2例下肢深静脉血栓形成，给予抗凝治疗后病情均好转，两组间无显著差异。所有患者均进行了超过半年的随访，随访期间三孔组复发1例、五孔组2例，均为T3b期患者，三孔法并未增加复发风险。对于浸润膀胱外膜的膀胱癌患者，术后要进行密切的随访。

由于本研究的样本量相对较少，随访时间较短，对于安全性和有效性的确证尚待进一步的大样本、随机对照、长随访时间的研究数据来支持。