新生儿早发型细菌感染的病原学分析

罗娅莎 白娜 邓文喻 卢春敏 钟峰 穆小萍

1广东省妇幼保健院检验科，广州 511400；2广东省妇幼保健院儿科，广州 511400

在1996至2015年期间，我国5岁以下儿童死亡率由53.8‰下降至10.7‰，2015年全国5岁以下儿童死亡人数为181 600人，其中51.5%的死亡发生在新生儿阶段［1］。可见，降低儿童死亡率的难点在于提高新生儿的存活质量。侵袭性细菌感染，特别是败血症、肺炎和脑膜炎，是导致新生儿死亡的重要原因。新生儿早期细菌感染是出生72 h内发生的感染，增加对新生儿早发型细菌感染的常见类型及病原谱分布的认识，能为临床经验性治疗提供合理的依据。

1 资料与方法

1.1 病例纳入 ①2016至2019年期间，于广东省妇幼保健院诊疗的新生儿；②出生后72 h内病原学检查阳性；③在广东省妇幼保健院出生且能查到母亲详细资料。同一个患儿同一种类型的标本不同时间培养出同一种菌，只有第一次的阳性结果纳入分析。

1.2 细菌鉴定 细菌的鉴定均采用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统（Biomerieux，France）或全自动快速生物质谱检测系统ALDI Biotyper System（BRUKER，Germany）。

1.3 统计分析 收集符合上述纳入条件患儿的性别、年龄，病原菌名称及分离部位，母亲围生期病原学检查结果。细菌分布结果采用WHONET 5.6软件进行数据分析。计数资料用例数和率表示。

2 结 果

2016至2019年期间，共有351例新生儿发生了早发型细菌感染，其中男婴199例，女婴152例。从来自他们的368份临床标本中分离出373株病原菌，202株（54.2%）分离自血培养，63株（16.9%）分离自痰液，58株（15.5%）分离自胃内容物，详细情况见表1。

表1 新生儿早发型细菌感染病原菌的分离部位

在351例新生儿中有17例出现两种不同标本同时培养阳性的情况，其中13例为血培养与痰液同时阳性，3例为胃内容物与痰液同时阳性，1例为血培养与胃内容物同时阳性。在368份临床标本中有5份标本分离出两种不同的病原菌，出现在血培养与中段尿培养中。具体情况见表2。

表2 新生儿早发型细菌感染双部位感染及混合感染的情况分析

从351例患儿的临床标本中共分离出41种373株病原菌。其中最常见的为大肠埃希菌（97株、26%），其次是无乳链球菌（76株、20.4%）、表皮葡萄球菌（39株、10.5%）、溶血葡萄球菌（23株、6.2%）、肺炎克雷伯菌（22株、5.9%）。分离自血培养的病原菌中排名前3的分别是无乳链球菌（39株、19.3%）、表皮葡萄球菌（39株、19.3%）、大肠埃希菌（29株、14.4%）。痰液标本中分离率排名前3的病原菌是无乳链球菌（24株、38.1%）、大肠埃希菌（21株、33.3%）和金黄色葡萄球菌（7株、11.1%）。各种标本中病原菌的详细分布情况见表3。

表3 新生儿早发型细菌感染各类标本中病原菌的分布情况[株（%）]

早发型细菌感染的新生儿的母亲中，有43人在围生期发生过感染，且致病菌与其新生儿感染一致。发生了母婴传播的菌包括无乳链球菌、大肠埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、产单核李斯特菌、解没食子酸菌链球菌、热带念珠菌及粪肠球菌8种菌。感染这8种菌的新生儿共212名，其中有7对双胞胎，205名孕产妇中有73名围生期未做细菌培养的相关检查。母亲围生期的病原体分离的部位包括宫颈分泌物、胎膜、血培养和羊水，详细分布情况见表4。

3 讨 论

3.1 新生儿早发型细菌感染的临床标本分布本研究回顾了2016至2019年期间在广东省妇幼保健院诊治的出生72 h内细菌培养结果为阳性的351例新生儿及其母亲的病原学结果。从新生儿的临床标本中共分离出373株病原菌，其中54.2%的病原菌分离自血培养，其次是痰液（16.9%）、胃内容物（15.5%）、中段尿（7.2%）、眼分泌物（2.9%）、气管导管（2.7%）和腹水（0.6%）。

表4 早发型细菌感染新生儿母亲围生期细菌感染的病原菌分布情况（例）

3.2 引起新生儿早发型细菌感染的病原体引起新生儿早发型细菌感染的病原菌种类达到41种，最常见的是大肠埃希菌（26.0%），其次是无乳链球菌（20.4%）和表皮葡萄球菌（10.5%）。而大多数的凝固酶阴性葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、头状葡萄球菌、人葡萄球菌、科氏葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、路邓葡萄球菌和鸡葡萄球菌都只在血培养标本中分离到，占所有病原菌的25.5%（95株）。大肠埃希菌在除腹水之外的6种标本中均有检出，B族链球菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌则在5种不同类型的标本中分离出。这说明大肠埃希菌既是最容易引起新生儿早发型细菌感染的病原菌，也是引起感染类型最多的病原菌，无乳链球菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌也是重要的病原体。

3.3 新生儿早发型大肠埃希菌感染 在一项前瞻性的队列研究中，通过比较808名产妇的阴道、直肠拭子与其新生儿出生后15 min内耳、鼻咽部分泌物，发现119名新生儿通过母亲获得了大肠埃希菌的早期定植［2］。一篇来自法国的研究报道了2例在母亲的尿液或生殖道标本和新生儿的胃内容物中分离到了同株产ESBLs的大肠埃希菌的病例［3］，证明了大肠埃希菌可以发生围生期的垂直传播。从本文的数据看出，11名孕母在曾在围生期感染了大肠埃希菌，其中9名通过宫颈分泌培养出大肠埃希菌，从胎膜分离出的有2名，还有1名为血培养阳性。国内外的多篇文献同样表明大肠埃希菌是新生儿早发型败血症、早发型肺炎最常见的革兰阴性病原菌，也是早发型感染新生儿胃内容物中分离率最高的细菌［4-8］。

3.4 新生儿早发型B族链球菌感染B族链球菌也称无乳链球菌，为条件致病菌，其带菌率正常人为15%～35%，根据美国疾病控制与预防中心（CDC）统计，10%～30%的孕妇携带B族链球菌，其中40%～70%在分娩过程中会传递给新生儿，而携带B族链球菌的新生儿中，有1%～3%会出现早期侵入性感染，新生儿B族链球菌感染可致中毒性休克、肺炎和脑膜炎等早发性疾病，病死率为5%～10%。根据2010年美国CDC预防围生期B族链球菌病（2010）的指南［9］，建议对所有孕妇进行筛查，最佳的筛查时间为孕35～37周，并针对筛查结果为阳性的孕妇进行抗生素预防治疗，有效降低婴儿早期侵入性感染的发生率和抗生素的滥用。在广东省妇幼保健院常规产检的孕产妇在37周左右会进行B族链球菌筛查，但是76名发生早发型无乳链球菌感染的患儿母亲中，只有21人的临床标本分离出了B族链球菌，其余55名产妇B族链球菌筛查阴性或者未在广东省妇幼保健院常规产检，有报道指出在产前筛查（35～37周）和分娩之间的一段时间内，10%～12%的妇女的B族链球菌定植状态会发生发化，使得产前筛查的阳性预测值低于60%，所以分娩期检测的结果比产前筛查的结果更具有参考性［10］。本文中21名B族链球菌阳性的产妇中，多数患者为临产时筛查，用常规的培养方法进行检测，当病原学结果报告时，往往已经错过了预防用药的时机。所以为了适合分娩期的临床应用的需要，针对B族链球菌的筛查系统应该包含一种简便的B族链球菌床旁测试试剂盒，美国CDC 2010年的指南中也提出了该建议。

新生儿的早发型感染一般被认为与宫内感染密切相关，有文献报道无乳链球菌、大肠埃希菌是新生儿早期感染最常见的病原体，其次还有产单核李斯特菌、化脓链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和铜绿假单胞菌［11-12］。为了进一步了解围生期母婴垂直传播的情况，本研究也回顾了351名新生儿的母亲围生期的病原学结果，其中有43人可以溯源到与其新生儿一致的病原学结果，我们发现除了上述常见的几种菌外，肺炎克雷伯菌、解没食子酸链球菌、白色念珠菌、热带念珠菌也可以由母亲垂直传播给新生儿并引起早发型感染。

从表4的数据看出，宫颈分泌物和胎膜是产妇病原菌检出率较高的标本类型，宫颈分泌物较易获得，且在围生期、分娩前、临产时均可采样送检，理论上是最适合用于产妇生殖道病原菌筛查的样本类型。但是，宫颈分泌物并不是无菌标本，国内外尚无女性生殖道致病菌鉴定的行业标准或共识，在过往的工作中，不同工作人员、不同实验室对于宫颈分泌物中致病菌的定义和认识有所不同，导致检验报告的一致性有所差异，也易出现漏检漏报的情况。胎膜标本不存在上述矛盾，但是获得胎膜的时间往往已是分娩过程中或分娩结束，不能起到提早预防的作用。

综上所述，微生物室的工作人员对这些标本应提高认识，对B族链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、产单核李斯特菌、念珠菌、解没食子酸链球菌、肠球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌应该予以重视。我们也建议孕产妇在围生期及临产时应采集宫颈分泌物标本送检病原学检测，分娩时或分娩后送检胎膜标本。两种类型的标本的结果可以互为补充，即便鉴定结果报告时已错过了抗生素阻断的时间，也可及时对新生儿抗感染经验性用药提供病原学参考。而需要特别留意的还有产单核李斯特菌，该菌在产妇血培养中更易分离，对于不明原因高热的孕产妇，建议做两套血培养检测，以便及时发现产单核李斯特菌或其他病原菌，为挽救胎儿生命争取宝贵的时间。也希望有更多快速、经济、方便的检测方法及试剂，让围生期生殖道病原菌快速筛查得以实现。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。