孤独症谱系障碍患儿的睡眠特征及其相关性研究

吴文华 洪小霞 徐开寿

1广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心 510120；2广东省清远市妇幼保健院儿童语言行为科 511520

近10余年，孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）患病率呈现不断上升的趋势，美国2006年公布的患病率为1/110，2020年其患病率已达到1/54，国内报道其患病率约为1%；研究报道50%～80% ASD患儿共患睡眠障碍［1-3］。然而，关于ASD患儿的睡眠特征及其与神经发育功能的相关性报道鲜见。因此，本研究采用儿童睡眠习惯调查问卷（Children’s Sleep Habit Questionnaire，CSHQ）对ASD患儿睡眠状况进行调查，应用盖泽尔发展量表（Gesell Developmental Scale，GDS）对患儿神经发育功能进行评估，同时使用儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）判断患儿的核心症状严重程度，分析ASD患儿的睡眠特征，了解其与ASD神经发育功能及核心症状的相关性，以期为改善ASD患儿的生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取非随机方法抽样，选取2019年1月至2020年7月在清远市妇幼保健院儿童语言行为科诊治的ASD患儿。入选标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（The fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5）中ASD的诊断标准，年龄2～6岁；②无并发癫痫者；③无器质性脑病者；④无染色体异常者；⑤1个月内未服用抗精神病、镇静及催眠药［4］。符合入选标准的ASD患儿共198例，最终顺利完成评估的患儿共150例。其中男性116例，女性34例；年龄（3.57±1.24）岁，2～3岁组49例，3～4岁组72例，5～6岁组29例；神经发育功能正常［发育商（developmental quotient，DQ）≥86分］2例、边缘水平（DQ：76～85分）15例、轻度发育迟缓（DQ：55～75分）67例、中度发育迟缓（DQ：40～54分）39例、重度发育迟缓（DQ：25～39分）26例、极重度发育迟缓（DQ：＜25分）1例，由于发育正常和极重度发育迟缓的患儿太少，考虑到其神经发育功能特征，把发育正常和极重度发育迟缓组患儿分别纳入边缘水平组（17例）和重度发育迟缓组（27例）；ASD患儿核心症状轻-中度组（CARS评分：30～35分）110例，重度组（CARS评分≥36分）40例。所有患儿父母知情同意患儿参加本研究，所有研究程序经清远市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 睡眠评定 采用CSHQ对ASD患儿睡眠进行评定。该问卷由美国Owens等［5］于2000年研发，由照顾者填写，其内容共有45个项目，12项为一般资料，包含姓名、性别、年龄、出生日期、就寝时间等，只作为背景资料，不计分。另外33项为计分项目，包含睡眠抵触、入睡延迟、睡眠持续时间、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天睡眠8个分量表。家长根据患儿过去1个月内的睡眠行为，选择睡眠问题比较典型的1周，记录睡眠行为的平均水平。项目采用3级评分，依据所描述睡眠有关行为的发生频率，从低到高依次评为1分（偶尔）至3分（通常），总分＞41分表明存在睡眠障碍，分数越高说明睡眠障碍越明显。我国2005年引入CSHQ中文版，用于发展正常儿童及ASD患儿睡眠状况研究，具有较好的信度和效度，现广泛用于评估2～6岁ASD患儿的睡眠问题［6-9］。

1.2.2 神经发育功能的评定 采用有中国常模的GDS对患儿的神经发育功能进行评定。全量表分别从大运动、精细动作、适应性行为、语言、个人-社交5个能区评定患儿神经发育功能。测试均由有资质的康复医师在符合儿童心理特点的评估室完成。测试结果使用清远市妇幼保健院参照2009版0～6岁儿童发育诊断法开发的软件计算5个能区的DQ，5个能区的发育商均数为DQ［10-11］。DQ≥86分为正常，76～85分为边缘水平，55～75分为轻度发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，25～39分为重度发育迟缓，＜25分为极重度发育迟缓。该量表能较好地反映ASD患儿的神经发育功能，具有较高的信度和效度，是我国儿科常用的神经发育评估量表［12-14］。

1.2.3 核心症状严重程度评定 采用CARS对ASD核心症状的严重程度进行评定。此量表是Erie教授等于1980年编制的儿童ASD诊断量表；其内容共15项，由检查者使用，通过评价ASD患儿人际关系、模仿、情感反应、躯体应用能力、与非生命物体的关系、对环境变化的适应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动水平、智力功能、总的印象。每项按1～4级评分，总分≥30分可诊断为ASD，30～35分时则为轻-中度ASD，总分≥36分时为重度ASD。该量表在我国已有良好的信度与效度研究，国内外广泛应用于辅助诊断ASD及判断ASD核心症状的严重程度［15-17］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组及3组以上的组内比较采用F检验，构成比采用卡方检验，采用Spearman进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ASD患儿睡眠问题基本情况150例患儿的CSHQ总分为（44.7±7.0）分，共患睡眠障碍（CSHQ＞41分）的患儿90例（60.0%），睡眠正常（≤41分）的患儿60例（40.0%）。不同性别间共患睡眠障碍患儿情况比较结果显示：男女差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄分组、神经发育功能分组和核心症状严重程度分组组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中，年龄的增大或CARS得分越高，共患睡眠障碍的比例增加，但神经发育功能得分越高，即DQ的分值增大，共患睡眠障碍比例则减少。见表1。

2.2 CSHQ各分量表分值及总分在不同年龄、神经发育功能和核心症状严重程度组别间的比较CSHQ各分量表分值及总分在不同年龄组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但在睡眠持续时间方面，3～4岁组好于5～6岁组；夜醒和白天睡眠方面，2～3岁组好于3～4岁组；总分方面，2～3岁组好于3～4岁组和5～6岁组；患儿的年龄与CSHQ总分呈正相关（r＝0.202，P＜0.05），其与神经发育功能得分（DQ）则呈负相关（r＝-0.299，P＜0.05）。不同神经发育功能组间比较，入睡延迟、睡眠持续时间、夜醒、异常态睡眠、睡眠呼吸障碍和白天睡眠方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但在睡眠抵触方面，轻度、中度发育迟缓组均好于重度发育迟缓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在睡眠焦虑、总分方面，边缘水平、轻度发育迟缓、中度发育迟缓组均好于重度发育迟缓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；患儿神经发育功能得分与CSHQ总分呈负相关（r＝-0.261，P＜0.05）。不同核心症状严重程度组间比较，入睡延迟、睡眠持续时间、睡眠焦虑、夜醒、白天睡眠方面，重度组与轻-中度组相比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但在睡眠抵触、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、总分方面，轻-中度组好于重度组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；CARS得分与CSHQ总分呈正相关（r＝0.283，P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

ASD是神经发育障碍性疾病，其主要表现为社交沟通障碍、狭隘兴趣、重复刻板行为以及感知觉异常［18］。ASD患儿常共患睡眠障碍，其主要表现为就寝阻抗、频繁夜醒、入睡困难、晚睡习惯、夜惊、夜间遗尿、过度早醒、睡眠时间短、昼夜节律紊乱、白天嗜睡、睡眠呼吸障碍等［19-20］；其病因及机制尚不清楚，可能与松果体体积偏小、褪黑素不足、睡眠-觉醒调控异常以及与核心症状、神经发育功能、共患病、肠道疾病、呼吸系统疾病、焦虑或抑郁的影响有关，通常认为是生物和社会/环境因素相互作用导致神经分泌功能紊乱及睡眠习惯改变所致［21-22］。本研究采用的CSHQ能准确反映2014年国际睡眠障碍分类（第3版）中睡眠障碍的诊断标准［23］。通过本研究可明确不同年龄、神经发育功能和核心症状严重程度患儿的睡眠特征及其之间的关系，以便专业人员能针对性地选择睡眠干预措施并更好地改善ASD患儿的核心症状。

表1 不同组别间孤独症谱系障碍（ASD）患儿睡眠障碍患病情况比较[例（%）]

表2 不同组别间孤独症谱系障碍（ASD）患儿CSHQ各分量表分值及总分的比较（分，±s）

表2 不同组别间孤独症谱系障碍（ASD）患儿CSHQ各分量表分值及总分的比较（分，±s）

注：在不同年龄组内，与2～3岁组比较，aP＜0.05，与3～4岁组比较，bP＜0.05；在不同神经发育功能组内，与重度发育迟缓组比较，cP＜0.05

分组年龄神经发育功能核心症状严重程度2～3岁3～4岁5～6岁F值P值重度发育迟缓中度发育迟缓轻度发育迟缓边缘水平F值P值轻-中度重度t值P值例数49 72 29 27 39 67 17 110 40睡眠抵触7.2±2.3 7.9±2.3 8.1±2.1 1.85 0.161 8.8±2.9 7.2±1.8c 7.7±2.2c 7.5±2.5 2.70 0.048 7.4±2.0 8.5±2.9-2.14 0.037入睡延迟2.1±0.9 2.0±0.8 2.1±0.7 0.14 0.869 1.7±0.8 2.2±0.8c 2.2±0.8c 1.9±0.8 2.14 0.098 2.1±0.8 1.9±0.8 1.27 0.206睡眠持续时间3.9±1.2 3.6±0.9 4.1±1.2b 2.69 0.071 3.9±1.3 3.7±1.1 3.8±1.1 3.5±0.9 0.48 0.696 3.8±1.0 3.8±1.2-0.14 0.893睡眠焦虑5.2±1.5 5.5±1.5 5.5±1.4 0.58 0.560 6.4±1.5 5.3±1.4c 5.3±1.3c 4.6±1.2c 7.27＜0.001 5.3±1.4 5.7±1.4-1.51 0.132夜醒4.2±1.2 4.8±1.5a 4.6±1.4 3.04 0.051 4.5±1.2 4.9±1.5 4.5±1.4 4.3±1.4 0.91 0.439 4.5±1.4 4.8±1.3-1.33 0.184异态睡眠7.7±2.0 8.3±2.0 8.6±2.8 1.59 0.208 9.1±3.3 7.9±1.9c 8.0±2.2c 7.6±2.0c 2.02 0.114 7.7±1.8 9.3±3.3-2.81 0.007睡眠呼吸障碍3.8±1.0 3.8±1.2 4.0±1.1 0.41 0.668 4.2±1.2 3.8±1.1 3.7±1.0c 3.5±1.1c 1.95 0.124 3.7±1.1 4.1±1.2-2.04 0.043白天睡眠8.9±1.2 9.6±2.2a 9.1±1.6 2.44 0.091 9.9±2.3 9.4±2.0 9.1±1.5 8.8±1.3 1.74 0.162 9.2±1.8 9.5±2.0-0.80 0.425总分42.7±6.8 45.4±7.0a 46.0±6.7a 3.01 0.052 48.5±7.5 44.3±6.0c 44.1±6.8c 41.6±7.1c 4.22 0.007 43.6±6.5 47.5±7.6-3.09 0.002

本研究中存在睡眠障碍的患儿数量占60.0%，随着年龄增大患儿共患睡眠障碍比例增加，说明睡眠障碍在ASD患儿中很常见且随年龄增大，其患病率可能升高。国外研究显示ASD患儿睡眠障碍发病率为40%～80%，且随着年龄增大，ASD患儿的睡眠问题会增加，与本研究一致［24］。然而，神经发育功能得分越高，即DQ的分值增大，共患睡眠障碍比例则减少；说明神经发育功能影响患儿睡眠，与MacDuffie等［25］报道的ASD患儿睡眠障碍与其神经发育异常有关相一致。本研究中患儿的年龄与神经发育功能得分呈负相关，这是由于ASD患儿的语言、认知、社交、精细动作的实际发展年龄与生理年龄常不匹配发展所致；结合神经发育功能得分越高，其共患睡眠障碍比例减少；说明患儿年龄越小，神经发育功能得分越高，睡眠障碍比例越小，反之则越大，研究结果与临床实践及国外相关研究相一致。ASD核心症状越严重，即CARS得分越高，共患睡眠障碍比例增加，说明核心症状严重程度影响睡眠，这与国外相关研究一致［26］。

从睡眠特征上看，CSHQ各分量表分值及总分在不同年龄组间比较，睡眠持续时间、夜醒和白天睡眠、总分方面，低龄组好于高龄组，但差异均无统计学意义，其原因可能与本研究中患儿基线年龄跨度太小有关。患儿的年龄与CSHQ总分呈正相关，与国外研究ASD患儿随着年龄的增大，其睡眠问题容易持续相一致［27-28］。不同神经发育功能组间比较，睡眠抵触方面，轻度、中度发育迟缓组均好于重度发育迟缓组；睡眠焦虑、总分方面，边缘水平、轻度发育迟缓、中度发育迟缓组均好于重度发育迟缓组，差异均有统计学意义；说明重度发育迟缓的ASD患儿存在更明显的睡眠抵触及睡眠焦虑，同时其睡眠障碍也更为严重；其原因可能是患儿认知能力严重不足，以至于无法理解睡眠常规以及对睡眠环境变化的恐惧；也可能是患儿大脑皮层功能与其生理年龄不匹配，致使其易激惹、睡眠少、睡眠节律紊乱等。近年来，越来越多的研究报道微生物-肠道-大脑轴对ASD患儿神经发育功能的影响，指出其可能由于肠道疾病通过神经内分泌、神经免疫通路引起脑功能障碍，进而引起睡眠、认知、交流障碍；61%的ASD患儿共患胃肠道疾病，而其常引起焦虑或抑郁症状，精神症状也是睡眠障碍的常见原因［29-30］。这与本研究的神经发育功能影响睡眠相一致。不同核心症状严重程度组间比较，睡眠抵触、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、总分方面，轻-中度组好于重度组，差异均有统计学意义，CARS得分与CSHQ总分呈正相关，说明重度ASD患儿存在更多的入睡困难、睡眠不安等，同时睡眠问题也更突出；其原因可能是严重的社交障碍及刻板行为使患儿难以建立睡眠常规，进而影响睡眠。据国内外文献报道，ASD患儿核心症状越严重，其睡眠抵抗、入睡延迟、异态睡眠、睡眠障碍越明显，但其与睡眠呼吸障碍无明显相关性［20，31-32］；这与本研究中重度组存在更明显的睡眠呼吸障碍不相一致，其原因可能是CSHQ量表对睡眠呼吸障碍敏感性过高所致，未来可使用多导睡眠图研究ASD患儿睡眠呼吸障碍。

因此，在临床实践中须对ASD患儿进行睡眠筛查，结合患儿睡眠状况及神经发育功能有助于ASD的诊断。同时提醒相关专业人员，不同年龄、神经发育功能、核心症状严重程度的ASD患儿睡眠状况不尽相同，因此在制定睡眠干预策略时，须详细分析睡眠障碍的成因及睡眠行为表现，以便提出针对性干预措施，从而改善睡眠。以及对家长做好睡眠行为教育工作，使家长深入了解睡眠对ASD患儿的影响，提高其对睡眠干预的依从性。