中医外治法辅助治疗糖尿病视网膜病变的疗效观察

柯冰辉 袁远 彭素清

广东省中医院眼科，广州 510000

糖尿病最常见的微血管在眼部的并发症表现为糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），其主要眼底特征表现为微血管瘤、棉絮斑、硬性渗出等不同微血管改变。DR在糖尿病患者中的发病率为20%～40%，并且随着病程的增长，发病率亦随着增加，故有研究发现病程5～15年的糖尿病患者DR发病率≥50%［1］，甚至病程＞15年的患者发病率则≥80%［2］。改善眼底微循环、保护视神经始终是DR的治疗主调。具体包括玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、糖皮质激素、激光治疗、玻璃体手术治疗。其中较为主流的玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗，仍存在部分患者对其应答不佳甚至无应答。中医外治法疗效独特，作用迅速，具有简、便、廉、验等特点。与内治法相比，具有殊途同归、异曲同工之妙。随着科技发展，中医外治法更是发挥其自身优势，其中包括中药离子导入、穴位注射及穴位按摩等。本研究拟通过观察中医外治法辅助治疗DR的临床疗效，更好的评估中医外治法在DR治疗的临床应用价值，为DR综合治疗提供新的治疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年9月至2020年9月在广东省中医院住院部收治的气阴两虚、瘀阻脉络证的DR患者80例，根据其不同的治疗方案分成对照组40例（80只眼）和治疗组40例（80只眼）。对照组男22例，女18例；年龄范围为45～70岁，年龄（55.84±15.17）岁。治疗组男19例，女21例；年龄范围为48～69岁，年龄（57.55±16.22）岁。两组DR患者基本资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准（1）糖尿病的诊断标准参照中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）［3］。（2）参照2011年《糖尿病视网膜病变中医防治指南》［4］：①糖尿病病史；②眼底可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状等；③眼底荧光血管造影，可帮助确诊。（3）中医证型诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［5］和中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语症候部分》［6］：①主症视物昏花，视物变形；②次证口干口渴，乏力倦怠，少气懒言，五心烦热，心悸，不寐，口唇紫黯；舌脉：舌质紫黯或有瘀斑瘀点，舌下青筋暴露，薄白苔，脉虚濡涩或细涩。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）诊断符合糖尿病防治指南；（3）糖尿病慢性并发症符合视网膜病变诊断标准，分期为2级及以上，证型属气阴两虚、瘀阻脉络者；（4）经相干光断层扫描仪（OCT）测量中央黄斑厚度（CMT）＞250µm；（5）患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）其他眼部疾病合并者（如严重白内障、老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、青光眼、慢性葡萄膜炎、视网膜脱离和其他原因导致眼底病变等相关疾病）；（2）糖尿病肾病等其他糖尿病并发症；（3）准备妊娠、妊娠和哺乳期妇女等特殊人群；（4）过敏体质或有药物、食物、花粉等过敏史；（5）30 d内有急性糖尿病并发症或严重感染者；（6）有精神病、严重心脑血管疾病、肝肾及造血等系统疾病者。

1.4 方法 对照组予康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，规格0.2 ml/支）玻璃体腔注射治疗，0.05 ml/次，1次为1个疗程。并进行糖尿病教育、糖尿病饮食和血糖控制。观察组在对照组基础上予中医外治法治疗。①丹参注射液眼部电离子导入法：在DY型多功能眼病治疗仪（西安华亚电子有限责任公司）基础上，使用“眼-手”导入法，即将丹参注射液2 ml均匀喷涂于两层消毒纱布上（5 cm×6 cm），敷在患眼。单眼受累患者，对侧眼用干纱布覆盖隔离。模式选择“离导”，电流量设置为0.3～0.8 mA，具体根据患者耐受度浮动。离导治疗15 min后，选择“脉冲”模式治疗5 min，以患者能承受强度为宜，重复4次共20 min，1次/d。②穴位注射：丹参注射液注射足三里穴，每穴每次的注射量1 ml，隔日注射1次。③穴位按摩：眼保健操进行规范的眼部穴位按摩，以局部皮肤微微发红为达到按摩要求，2次/d，上下午各1次。连续1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5 观察指标［7］收集所有患者治疗前及开始治疗2周后的视力、裂隙灯、眼底照相、非接触眼压与OCT等检查结果。收集并记录观察组和对照组给药前后最佳矫正视力（BCVA）、CMT。

1.6 疗效评价标准［8］显效：BCVA提高≥2排；眼底改变显示视网膜微血管瘤有所改善；眼底出血量由（+++）逐级或直接递减到（+）或消失。出血、渗出改变和微血管瘤有2项及以上指标达到要求；通过眼底荧光血管造影检测视网膜平均循环时间、黄斑水肿、血管渗漏等明显缩短或减轻，改变有2项以上指标达到要求。有效：2排＞BCVA提高≥1排；眼底改变显示视网膜微血管瘤有所改善；眼底出血量由（+++）逐级或直接递减到（+）或消失。出血、渗出改变和微血管瘤有1项指标达到要求；通过眼底荧光血管造影检测视网膜平均循环时间、黄斑水肿、血管渗漏等明显缩短或减轻，改变有1项以上指标达到要求。无效：各项指标未达到有效或显效，甚至恶化者。（+++）表示微血管瘤很多、不可数，出血及渗出量多、融合成片；（++）表示较多、不易数；（+）表示较少、易数。

1.7 统计学方法 统计分析使用SPSS 20软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两两之间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，两两之间比较采用秩和检验，等级资料两两比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 BCVA治疗前，两组DR患者BCVA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组DR患者BCVA治疗后均较本组治疗前提高，观察组与对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组糖尿病视网膜病变患者最佳矫正视力比较[M（P25，P75）]

2.2 CMT治疗前，两组DR患者CMT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组DR患者CMT治疗后均较本组治疗前降低，观察组与对照组治疗后相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组糖尿病视网膜病变患者CMT比较（µm，±s）

表2 两组糖尿病视网膜病变患者CMT比较（µm，±s）

注：对照组给予康柏西普注射液玻璃体腔注射治疗，治疗组在对照组基础上联合中医外治法；CMT为中央黄斑厚度；与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值眼数80 80治疗前512.30±160.49 561.43±165.51 1.906 0.058治疗后263.60±64.09a 308.89±53.94a 4.836＜0.001

2.3 疗效 观察组治疗总有效率为92.5%（37/40），高于对照组80.0%（32/40），差异有统计学意义（χ2＝8.680，P＜0.05），见表3。

表3 两组糖尿病视网膜病变患者疗效比较[例（%）]

3 讨 论

DR的发病机制复杂，包括多元醇途径-肌醇代谢［9］、细胞因子的过度表达［10-12］等，而糖基化终末产物形成增加、蛋白激酶激活和氨基己糖途径激活、炎症及氧化应激反应的增强等在DR疾病的病程中都发挥着推动作用［13］。其危险因素包括年龄［14-15］、遗传倾向性［16］、种族划分［17］等。《证治要诀》曰：“三消日久，精血即亏，或目无所见，或手足偏废。”可见古人早已认识到消渴病对人体眼部的危害。在祖国医学中，DR属“消渴内障”范畴，虽在中医古籍中并没有具体记载“消渴内障”这一病名，但已有相关中医文献对其有所描述，如《三消论》中：“夫消渴者，多变聋盲目疾。”《宣明论方》：“消渴病日久可变为雀目、内障。”皆是指出其与消渴病的密切关系。DR的中医病因病机多由气阴两虚，目失所养或因虚致瘀，血行不畅而成内障；禀赋不足，脏腑柔弱，或劳伤过度，伤耗肾精，脾肾两虚，目失濡养；病久伤阴或素体阴亏，阴虚血燥，脉络瘀阻，损伤目络；饮食不节，脾胃受损，或情志伤肝，肝郁犯脾，致脾虚失运，痰湿内生，上蒙清窍。故临床上对DR的治疗多从气阴两虚，瘀阻脉络来认识入手。

从药效上看，丹参注射液具有舒张微小血管的作用，具有提升组织缺氧耐受能力的作用。通过抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善血液循环。丹参注射液眼部电离子导入法通过将丹参注射液中离子有效成分及带电胶体微粒透过眼睑皮肤、结膜、角膜并最后进入眼内，从而达到治疗的目的。丹参注射液离子导入的过程中，通过电离作用，从复杂的中药注射液中萃取有效成分，通过改变给药途径，大大延长了药物的于体内的药效时间，增加了药物的浓度与吸收效率。丹参注射液既往广泛用于心脑血管疾患，其活血化瘀功效具有显著的改善眼底微循环的作用。通过丹参注射液于眼周离子导入的过程，活血化瘀，疏通经脉的治法让DR疾病中的瘀阻脉络则迎刃而解。另一方面，丹参注射液穴位注射双侧足三里穴，足三里属之足阳明胃经，主治虚劳诸证，《灵枢》中亦云：“阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热。皆调于足三里。”符合本病因虚致瘀的病因病机。虚则补之，活血化瘀，丹参注射液通过足三里穴位注射，针、药、穴三方面能有机结合，能使阳明经络条达通畅，从而达到治疗DR的目的。

本回顾性研究结果表明，两组治疗前BCVA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表示两组具有可比性。两组BCVA治疗后均较本组治疗前提高，治疗后观察组BCVA与对照组相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组比对照组提高更明显。两组CMT治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组CMT治疗后均较本组治疗前降低，观察组与对照组治疗后相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组降低得更明显，观察组优于对照组。观察组总有效率与对照组对比明显增高。这说明中医外治法辅助治疗DR疗效显著，可明显提高患者的BCVA，降低CMT，值得临床广泛推广。但是本研究仍存在样本量少、随访时间较短等不足，这提示我们今后的研究中，应扩大样本含量，延长随访时间，对中医外治法的远期疗效进行研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。