RIRS术后早期应用帕瑞昔布钠对炎性反应的影响

汤洪浩 莫正周 杨锦鑫 卢茂鑫 陈伟强 孙鹏飞 赖德辉 李远超 卞军

1贺州广济医院泌尿外科，广西 542800；2广西医科大学公共卫生学院，南宁 530021；3广州医科大学附属第五医院泌尿外科 510700

肾结石发病率高，为泌尿外科常见疾病，由于肾结石可导致上尿路梗阻积水及感染，严重者可损伤患者的肾脏功能［1-2］。目前肾结石治疗主要通过手术方法，但传统的开放手术创伤较大，并且恢复慢，目前临床上已较少采用［3］。近年来，输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作为一种新型的微创手术方式在肾结石手术中应用越来越广泛，并且随着临床操作经验的积累，RIRS的手术适应证范围也在逐渐扩大，并可应用于处理更大更复杂的肾结石，如肾盏憩室结石、马蹄肾结石、脊柱畸形合并肾结石、孤立肾结石等，具有较少的并发症和较高的结石清除率［4-5］。但RIRS术中由于肾盂内压力升高导致尿液里面的细菌、毒素进入血液循环，有造成逆行感染的可能，最危险的就是尿源性脓毒血症及其导致的全身炎性反应综合征，严重可导致感染性休克，甚至危及生命［6-8］。

本研究拟针对在手术后早期（术后2 h内）使用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂——帕瑞昔布钠注射液对全身炎性反应的影响进行回顾性分析，研究其在RIRS术后早期使用对炎性指标、术后恢复情况的影响，提供临床依据，以指导后续的临床实践工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月至12月期间，在贺州广济医院及广州医科大学附属第五医院泌尿外科住院的98例（贺州广济医院泌尿外科66例，广州医科大学附属第五医院泌尿外科32例）接受RIRS手术治疗的肾结石患者作为研究对象，依据是否在术后早期采用帕瑞昔布钠静脉注射镇痛分为研究组与对照组。研究组40例，在RIRS术后2 h内采用帕瑞昔布钠注射液40 mg静脉注射；对照组58例，未在RIRS术后使用帕瑞昔布钠或其他消炎镇痛类药物。研究组中：男性20例，女性20例，年龄范围在25～71岁，年龄（49.5±2.1）岁；结石直径范围为11～27 mm，结石直径（19.2±6.1）mm，其中左肾结石21例，右肾结石19例。对照组中：男性31例，女性27例，年龄范围在23～88岁，年龄（49.3±1.8）岁；结石直径范围为10～26 mm，结石直径（18.3±5.4）mm，其中左肾结石27例，右肾结石31例。两组患者的性别、年龄、手术部位、结石直径的差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究组和对照组的基线资料一致，见表1。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经CT、X线平片与泌尿系统彩超等检查确诊为单发或是多发结石，并符合肾结石相关诊断标准，结石直径＜30 mm；②研究对象肾功能、血尿常规指标正常；③患者临床病历资料完整。

1.2.2 排除标准 ①患有心、肺、肝、肾等重要器官功能紊乱者；②合并糖尿病、高血压病等慢性疾病的患者；③近期接受影响或干扰本研究生化指标水平的相关治疗伴有其他泌尿系统疾病或恶性肿瘤者；④精神状态异常或依从度低者；⑤凝血功能障碍患者；⑥存在严重肾脏损伤的患者。

1.3 手术方法 两组患者的手术过程包括以下内容：①统一采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，术野常规消毒、铺巾。②先以输尿管硬镜经尿道外口进镜，经尿道进入膀胱内，观察膀胱内大体情况，寻找双侧输尿管口；在输尿管导管引导下以输尿管硬镜经患侧输尿管口进镜至输尿管内；在输尿管硬镜直视下向患侧输尿管内置入导丝；保持导丝在输尿管内，退出输尿管镜并吸除大部分膀胱内尿液使膀胱松弛；沿导丝向患侧输尿管内置入输尿管软镜鞘（16F）达输尿管上段；拔除输尿管软镜鞘内芯，更换输尿管软镜，并经输尿管软镜鞘置入软镜并进镜至输尿管上段或肾内寻找结石；输尿管软镜直视下寻找到结石后，经输尿管软镜工作通道插入专用光纤，选择适合功率以钬激光光纤将结石粉碎为直径2 mm以下碎块；退出钬激光光纤，经工作通道置入套石网篮至患侧肾内，套取少量碎石经输尿管软镜鞘取出，以做结石成分分析；检查患侧输尿管上段及肾内无残留大块结石，即经输尿管软镜工作通道置入导丝，保留导丝，退出输尿管软镜；经尿道外口以输尿管硬镜进镜至膀胱内观察患侧输尿管口，直视下沿导丝向患侧输尿管内置入F6双J管，使双J管上端位于肾盂内，下端位于膀胱内。③检查患侧输尿管内双J管位置正常，退出输尿管硬镜，留置F16双腔尿管并接尿袋，手术完毕。术后2小时内，实验组采用帕瑞昔布钠注射液（生产企业：Pharmacia &Upjohn Company LLC；批准文号：进口药品注册证号H20171071；规格：40 mg/瓶）40 mg+0.9%生理氯化钠溶液10 ml静脉注射。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室指标 术后血清白细胞介素6（IL-6）（pg/ml）、降钙素原（PCT）（ng/ml）、血清淀粉样蛋白A（SAA）（mg/L）、血白细胞增加率（%）、肌酐（µmol/L）、尿酸（µmol/L）水平，各项实验室指标均在患者术后12 h内测得。

1.4.2 临床指标 手术时间（min）、术中出血量（ml）、术后患者住院时间（d）。

1.5 统计学处理 使用SPSS19.0软件对研究数据进行统计学分析处理，IL-6、PCT、SAA、血白细胞增加率、术后住院天数、患者年龄、手术时间、术中出血量等指标符合正态分布，均用（±s）表示，对患者的性别、肌酐、尿酸、手术部位均分类处理。计量资料采用独立样本t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组患者均顺利完成手术，两组患者手术情况见表2，手术时间和术中出血量的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；研究组患者RIRS术后住院时间较对照组稍短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组肾结石患者手术情况及术后住院时间比较（±s）

表2 两组肾结石患者手术情况及术后住院时间比较（±s）

注：研究组在输尿管软镜碎石术（RIRS）术后2 h内采用帕瑞昔布钠注射液40 mg静脉注射，对照组未在RIRS术后使用帕瑞昔布钠或其他消炎镇痛类药物

组别研究组对照组t值P值例数40 58手术时间（min）51.4±9.7 47.8±7.3 1.942 0.055术中出血量（ml）2.9±0.6 2.8±0.5 0.628 0.531术后住院时间（d）4.1±1.5 4.6±2.5 1.282 0.205

2.2 两组患者术后炎性指标比较 两组实验室指标比较见表3。结果显示研究组患者的IL-6、PCT、SAA、血白细胞增加率较对照组均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示使用帕瑞昔布钠能有效降低RIRS术后患者的炎性反应水平。

表3 两组肾结石患者实验室指标比较（±s）

表3 两组肾结石患者实验室指标比较（±s）

注：研究组在输尿管软镜碎石术（RIRS）术后2 h内采用帕瑞昔布钠注射液40 mg静脉注射，对照组未在RIRS术后使用帕瑞昔布钠或其他消炎镇痛类药物；IL-6为白细胞介素6，PCT为降钙素原，SAA为血清淀粉样蛋白A

组别研究组对照组t值P值例数40 58 IL-6（pg/ml）11.99±3.67 13.57±3.10 3.985 0.004 PCT（µg/L）0.15±0.06 1.53±0.74 2.841 0.028 SAA（mg/L）41.71±6.87 79.56±15.59 2.677 0.031血白细胞增加率（%）76.28±6.51 96.20±15.17 2.026 0.033

2.3 两组患者术后肾功能情况比较 两组患者的肌酐和尿酸水平比较见表4。两组患者肌酐水平、尿酸水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组患者术后药物不良反应 两组患者术后均未发生与药物相关的不良反应。

表4 两组肾结石患者肌酐、尿酸比较

3 讨 论

RIRS是近年来治疗肾结石的一种常用微创手术技术，由于体表没有手术切口，经自然通道进行手术，在泌尿外科临床得到越来越广泛的应用。但是RIRS术后可能出现泌尿系感染、尿脓毒血症等并发症，继发的全身炎性反应综合征严重可危及生命。为减少术后感染及尿脓毒血症发生率，临床泌尿外科医生采用了多种方法，如术中监测并控制肾盂内压、使用可接负压的输尿管软镜鞘、对较大的肾结石控制手术时间、术中术后加强抗感染药物治疗等方法，但是仍不能完全避免其发生，因此有必要研究如何降低术后全身炎性反应水平，以预防感染及尿脓毒血症导致的全身炎性反应综合征对机体的进一步损害。

帕瑞昔布钠是可以通过静脉注射或肌肉注射的选择性COX-2抑制剂，它主要通过特异抑制COX-2，阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥镇痛作用，同时抑制痛觉超敏，运用于术中、术后镇痛疗效显著，一般作用时间为6～12 h［9］，因此我们对选用的各项指标数据均在患者术后12 h内测得。相关研究表明，使用帕瑞昔布钠可有效降低术后炎性应激反应，其机制可能是通过抑制外周和中枢神经系统的COX而抑制前列腺素产生，减少外周伤害性感受器向中枢神经系统的传递［10］，进而抑制了肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-6的释放，减轻炎性反应。因此，术后早期（术后2 h内）使用帕瑞昔布钠可能对减轻术后早期炎性反应、避免病情进展有重要意义。

本研究中我们选用作为感染早期诊断的实验室指标如IL-6、PCT、SAA、血白细胞增加率等，以便观察帕瑞昔布钠对术后早期全身炎症反应的影响。在本研究中，研究组患者术后的IL-6、PCT、SAA、血白细胞增加率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），这说明帕瑞昔布钠在RIRS术后早期使用不仅会对患者产生超前镇痛效果，还可以降低炎症因子水平，有助于减轻全身炎性反应。研究组使用帕瑞昔布钠后患者术后血肌酐、尿酸水平与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），表明RIRS术后早期使用帕瑞昔布钠并不会影响患者肾功能或对患者肾功能造成损害，因此安全性是可靠的。

我们通过分析患者的术后住院时间来评估帕瑞昔布钠是否有利于其术后康复。研究组患者RIRS术后住院时间较对照组稍短［（4.1±1.5）d比（4.6±2.5）d］，显示术后恢复稍快，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能是因为RIRS术后住院时间通常较短，因此差异不明显。

综上所述，在RIRS术后早期（术后2 h内）使用帕瑞昔布钠静脉注射可有效降低肾结石患者RIRS术后的IL-6、PCT、SAA、血白细胞增加率水平，从而减轻患者全身炎性反应，且对RIRS术后患者肾功能无明显损害，因此RIRS术后早期使用帕瑞昔布钠是安全有效的，并有利于患者术后加速康复。由于本研究病例数相对较少，且为回顾性研究，仍需要大样本的随机、双盲、前瞻性对照研究进一步验证，以提供更为可靠的临床依据。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。