慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案的构建

郑改改 ，张艳杰 ，杨巧芳 *，殷 月 ，石贞玉 ，邓雨芳 ，田 焕 ，李 豪

1.河南大学护理与健康学院，河南 475000；2.阜外华中心血管病医院

慢性心力衰竭属于心血管疾病的终末阶段，由于该阶段心脏结构和功能严重受损，因此，慢性心力衰竭病人普遍表现为症状数量多[1-2]、症状困扰负担重[3]、生活质量低下[4-6]等，心力衰竭病人的主要症状包括呼吸困难、外周水肿、消化系统相关症状[7]等。目前，针对心力衰竭病人的症状管理包括药物干预[8]和非药物干预[9]。心力衰竭病人采用药物干预的特点是需服用多种药物、依从性低[10]、成本高且有不良反应。非药物干预的优势在于可操作性强、不良反应少、成本低等[11]，逐渐得到临床医护人员与病人的认可。但目前关于非药物症状管理方面的研究，绝大多数未建立在循证医学的基础上，实施的具体策略差异较大，故该类症状管理方案的措施，无法得到全面、有效推广。基于此，本研究聚焦心力衰竭病人症状多且复杂的问题，采用循证医学的方法构建慢性心力衰竭病人非药物的症状管理方案，旨在建立科学、系统、实用、易于操作的慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案，为心力衰竭病人的症状管理提供参考依据。

1 研究方法

1.1 慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案初稿

1.1.1 成立研究小组 该研究小组成员均参与过循证课程培训且通过课程考核，研究小组组长由研究生导师担任；护理部主任为研究副组长，2名组长负责研究方案的整体策划、实施指导和质量控制；由曾参与临床指南构建的心力衰竭科主任负责研究方案的指导；组员包括在读硕士研究生4名、硕士10名、心内科护士长2名。组员负责检索文献与质量评价、形成方案初稿、专家遴选、专家会议讨论提纲、形成慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案初稿。

1.1.2 文献检索 检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、医脉通临床指南网站、美国国立临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC）、JBI在线临床治疗及护理证据网络（Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics）、苏格兰学院间指南协作网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group,NZGG）网站等。中文检索主题词参考心力衰竭症状评估量表[12]内的32个症状进行全面检索，包括“心衰”或“心力衰竭”，自由词为“症状”“症状管理”“呼吸困难”“水肿”“乏力”“腹胀”“焦虑”“抑郁”等；英文检索 主 题 词 为“heart failure”，自 由 词 为“symptom”“symptoms”“management of symptom”“dyspnea”“edema”“fatigue”“abdominal distension”“anxiety”“depression”等，检索采用主题词和自由词相结合、人工检索相结合的方式进行，同时采用滚雪球法对收录文献进行检索。检索时间为建库至2020年6月。纳入文献语言为中文或英文，涉及心力衰竭症状护理及干预内容的随机对照试验、类实验、Meta分析、系统评价、临床实践指南和专家共识等。

1.1.3 文献的筛选和质量评价 由8名硕士研究生根据规定的纳入与排除标准对文献进行检索，检索到的文献由2名通过循证课程培训的研究生分别采用NoteExpress对文献进行去重，阅读题目、摘要及全文筛选，当出现分歧时，交由第3人进行审核，或经过讨论后达成一致意见，决定纳入或删除。进行文献质量评价时，由2名通过循证课程学习的研究生共同完成，当2人意见不一致时，听取第3人的意见，或3人讨论共同决定是否纳入或排除。此外，指南评价由课题组指导老师和3名通过循证课程学习的研究生共同完成。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的相应评价标准，对随机对照实验[13]、类实验性研究[14]、系统评价[15]、专家共识[16]分别进行文献评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2010版文献质量评价工具[17]进行文献等级评价，包括文献合理性、有效性和经济证据3个方面的评价，证据级别由高到低依次是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。文献推荐级别采用循证医学领域英国Sackett教授等提出的证据分级系统[18]，是目前使用最多的文献推荐级别系统。采用2010版临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ）[19]对指南质量进行评价，AGREEⅡ包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑的独立性6个领域，共23个条目，每个条目均按照1～7分方法评价，很不同意计1分，很同意计7分，得分越高说明该条目符合程度越高，分别计算每个领域的得分及总体评价得分，最后按照计算公式[（实际得分-最小可能得分）/(最大可能得分-最小可能得分）×100%]计算得分。

1.1.4 文献筛选结果和方案初步形成 本研究最终纳入文献782篇，包括随机对照试验566篇，类实验研究168篇，系统评价32篇，专家共识6篇，循证指南10篇；文献证据级别为Ⅰ～Ⅳ级；推荐级别均在C级推荐及以上；10篇循证指南平均得分为62.58%，得分范围为51.96%～76.57%。严格按照文献质量评价的标准，得出文献质量级别及推荐意见，形成慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案初稿包括四大项目、32条具体实施策略。

1.2 专家会议法

1.2.1 专家遴选 选择对心血管及心力衰竭管理领域熟悉的10名专家对方案的内容进行主观性评议。其中包括在三级综合性医院心内科工作的4名副主任及以上职称医师、2名主管护师、2名主任护师，工作年限均为10年以上；2名循证护理和心血管护理领域的教育专家。专家纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③心血管相关专业。

1.2.2 会议过程 为了使各位专家有充分的时间对方案进行阅读和思考，会议开始前3 d将方案初稿内容和讨论提纲通过邮件的方式发送给各位专家，同时发送方案修改意见表、专家基本信息一览表，正式会议采用面对面交流的方式。会议讨论的主题是建立慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案。会议的提纲包括：①前期拟定的方案初稿是否全面？②前期拟定的方案初稿有哪些不足之处？③方案的具体措施是否考虑到相关因素和注意事项？④方案的可行性、适宜性、有效性及临床意义如何？会议中请专家对方案中的具体推荐意见进行讨论，对方案提出合理化的修改意见，同时向专家介绍心力衰竭病人非药物症状管理过程中存在的阻碍因素，请专家提出推进实施的策略，并记录会议内容，做好录音。

2 结果

2.1 专家积极系数与权威系数 会议开始前发放给专家的邮件回复率为100%，正式开始会议后被邀请的10名专家均到场，可见专家积极性高。专家判断依据系数、熟悉程度系数和权威程度系数分别是0.92，0.85和0.87，可见专家权威性高。

2.2 慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案 通过专家会议法，研究小组讨论、结合专家建议对方案进行修改、补充，最终形成慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案，包括症状自我监测和评估、主要躯体症状干预、心理症状干预、生活方式干预四大项目，共32条具体实施策略。详见表1。

表1 慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案

（续表）

3 讨论

3.1 构建慢性心力衰竭非药物症状管理方案的必要性 由于心力衰竭病人心脏的结构与功能严重受损，故临床表现为症状复杂且多样，症状负担较重，反复发作。非药物症状管理的优势日益凸显，可消减病人的疾病困扰，提高其生存质量[20-22]，进而降低再入院率、病死率及医疗支出成本。因此，无论是从病人临床效益出发，还是从经济效益出发，都值得引起重视，而纵览目前国内外的研究，针对心力衰竭病人的症状管理主要围绕单一症状进行散在的干预研究，尚缺乏系统、全面、科学的症状管理方案研究[23]。因此，本研究以循证护理为基石，汲取国内外最新研究成果，形成慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案，以期为护理人员和临床病人在症状管理方面提供最佳证据选择，给予科学合理的指导。

3.2 慢性心力衰竭非药物症状管理方案具有科学性和可靠性 本研究以循证护理为基础，全面检索国内外相关文献，并严格按照文献“5S”等级进行质量评价，筛选出高质量的文献，该研究主要纳入4篇中文指南[23-26]、6篇英文指南[27-32]，指南主要涉及预防、诊断和管理、饮食与营养等方面。共纳入6篇专家共识，包含心力衰竭的全面管理[33]、风险评估和管理[34-35]、容量管理[36]、运动康复[37-38]。本研究纳入文献的类型丰富，且严格按照循证标准进行质量评价。不论从纳入文献的数量上，还是从文献的质量上，都有充分的证据支撑所形成的症状管理方案。此外，本研究不仅对心力衰竭病人常见躯体症状的处理进行证据综合，而且把心理症状和日常生活管理的内容也纳入进来，包括焦虑与抑郁的应对、饮食与营养的建议、运动训练的指导等。

3.3 慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案具有临床可行性 以往对于心力衰竭病人的症状管理多针对单一症状，如对躯体症状中的呼吸困难和疲乏进行呼吸训练[39-41]和运动训练干预[42-44]；或对心理症状的焦虑进行放松疗法和音乐疗法干预[45]；或对心理症状进行运动干预[46-47]和认知行为疗法干预[48-49]。由于研究类型局限性导致以上研究虽有很好的效果，但缺乏足够多的证据支撑，使临床推广的价值和影响受限。本研究在遴选专家方面，选择的是来自心内科的高年资医生及护士；从专业领域的专业性上和工作经验的权威性上都能更好地反映临床问题，符合临床实际情境，因此对方案提出的修改意见也值得采纳。本研究方案考虑到临床病人使用的便利性，将复杂的实施策略进行细致的量化，可操作性强，以帮助病人更快地掌握和使用该方案。

4 小结

慢性心力衰竭病人非药物症状管理方案基于循证及专家会议法，具有一定的科学性、可靠性和实用性，但由于研究小组的时间与精力有限，研究经验和临床知识的不足，文献检索可能仍有局限，且该方案没有进行实证研究，后续研究将会把该方案应用于临床并进一步验证其临床效果，进一步探究方案的不足，明确实施过程中的阻碍因素，更好地完善和推行该方案。