经皮强化椎弓钉联合后凸成形术治疗重度骨质疏松胸腰椎骨折

袁 伟，王明鹤，代耀军，史迎宾，燕 冰*

（1.郑州骨科医院骨科，河南郑州 450000；2.郑州卫生健康职业学院，河南郑州 450000）

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（osteoporotic verte⁃bral compression fractures,OVCF）是老年人群常见骨折类型之一，主要表现为急慢性胸腰背疼痛及腰背后凸畸形等，重则可致残、致死［1］。OVCF的治疗方法多以保守治疗为主，但极易发生骨折不愈合或再骨折等，且存在诸多的卧床并发症发生风险，临床治疗往往顾此失彼［2］。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）已被应用于OVCF的治疗，整体疗效尚可，但对重度OVCF往往难以获得理想疗效，临床常联合后路椎弓根螺钉内固定，以提高矫正效果并降低术后伤椎前缘高度丢失率［3］。但采取后路内固定也容易发生伤椎“蛋壳样变”、螺钉松动等，导致内固定失败，这也是OVCF手术治疗面临的棘手问题［4］。部分学者尝试在经皮后路椎弓根内固定中经钉道注射骨水泥强化椎体，且证实了短期内的安全性和有效性［5］。老年重度OVCF患者能否从钉道强化经皮后路椎弓根内固定联合PKP中获益，目前仍缺乏中长期随访研究报道。本研究72例老年重度OVCF患者接受钉道强化经皮后路椎弓根内固定联合PKP治疗，中长期随访显示安全性及有效性良好。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年1月—2017年12月，共72例老年重度OVCF骨折患者纳入本研究。其中，男性44例，女性 28例；年龄60～83岁，平均（74.32±6.04）岁；受伤至手术时间2～12 d，平均（4.52±1.02）d；32例有明确外伤史，其余40例因用力咳嗽等轻力骨折；骨折节段：T116例，T1229例，L126例；L211例；骨质疏松分级：Ⅱ级41例，Ⅲ级31例；48例合并基础疾病（27例高血压，19例糖尿病，5例心肺疾病）。本研究获郑州骨科医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

全身麻醉，患者取俯卧位并垫高腹部，以C形臂X线机透视准确定位伤椎并标记体表投影。经伤椎上下椎体的椎弓根投影点外侧1 cm左右建立切口，逐层切开后于C形臂X线机监视下，根据骨质疏松情况进行椎弓根及椎体攻丝。完成钉道预制后进行骨水泥调制，至粘稠期，经钉道内缓慢注入直至充满钉道，再次透视确认弥散良好且无渗漏后，置入椎弓根螺钉。连接预弯连接棒，留置体外撑开装置于透视下缓慢撑开复位伤椎，椎体高度恢复至正常水平的80%左右后，固定螺钉。再经伤椎单侧或双侧椎弓根置入穿刺针至伤椎后缘1/3部位，建立工作通道，置入球囊并缓慢注入造影剂，X线监护下扩张球囊并缓慢注射预调骨水泥，透视确认复位满意且骨水泥分布满意后，冲洗并缝合切口，切口加压包扎。

术后处理：使用抗菌药物2 d，卧床休息2～3 d后在脊柱支具保护下开始下床活动，继续抗骨质疏松治疗。

1.3 评价指标

记录术中出血量、手术时间、术中X线暴露次数等。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability in⁃dex,ODI）评价临床结果。行影像检查，测量伤椎前缘高度、后凸Cobb角和椎体矢状面指数（sagittal in⁃dex,SI）。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

72例患者均顺利完成手术，手术时间60～180 min，平均（92.65±15.44）min；术中出血量 40～100 ml，平均（52.59±14.58）ml；首次下床活动时间 2～4 d，平均（2.85±0.74）d；术后住院时间 6～14 d，平均（9.24±1.41）d。PKP手术中，单侧椎弓根注射31例，双侧注射41例，每椎注射骨水泥量1.5～6 ml，平均（2.50±0.55）ml。术中无硬膜撕裂或血管、神经损伤，术中有2例（2.78%）发生骨水泥椎旁渗漏，无静脉渗漏、肺栓塞等发生，渗漏病例及时发现并停止注射骨水泥，未发生神经症状。术后无切口感染病例及脊髓神经症状加重现象。

2.2 随访结果

72例患者均获随访，1例患者在术后3年因心肌梗死死亡，随访时间24～66个月，平均（36.21±6.94）个月。72例患者随访资料见表1。随时间推移腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分和ODI均显著降低（P<0.05）。

表1 72例患者随访结果（±s）与比较

表1 72例患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_79_1299_2075_1541_2155.pngimages/BZ_79_1541_2075_1736_2155.pngimages/BZ_79_1736_2075_2005_2155.pngimages/BZ_79_2005_2075_2276_2155.pngimages/BZ_79_1299_2234_1541_2314.pngimages/BZ_79_1541_2234_1736_2314.pngimages/BZ_79_1736_2234_2005_2314.pngimages/BZ_79_2005_2234_2276_2314.pngimages/BZ_79_1299_2394_1541_2473.pngimages/BZ_79_1541_2394_1736_2473.pngimages/BZ_79_1736_2394_2005_2473.pngimages/BZ_79_2005_2394_2276_2473.pngimages/BZ_79_1299_2553_1541_2633.png术前术后1年末次随访images/BZ_79_1541_2553_1736_2633.png9.23±0.77 2.62±0.61 1.91±0.23images/BZ_79_1736_2553_2005_2633.png8.28±0.74 2.34±0.58 1.34±0.21images/BZ_79_2005_2553_2276_2633.png88.12±9.02 34.23±6.71 30.82±6.13

随访过程中，9例（12.50%）新发骨折，均发生于2年内，其中5例（6.94%）为相邻节段骨折，均发生于术后1年内，再次接受PKP治疗后症状缓解。

2.3 影像学评估

72例患者影像测量见表2。与术前相比，术后后凸Cobb角显著减少（P<0.05），而伤椎前缘高度比和SI均显著增加（P<0.05）。术后各时间点间比较，上述指标均无显著改变（P>0.05）。至末次随访，72例患者均未发现内固定物松动、断裂。

表2 72例患者影像测量结果（±s）与比较

表2 72例患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_80_204_1297_362_1413.pngimages/BZ_80_362_1297_612_1413.pngimages/BZ_80_612_1297_906_1413.pngimages/BZ_80_906_1297_1194_1413.pngimages/BZ_80_204_1480_362_1546.pngimages/BZ_80_362_1480_612_1546.pngimages/BZ_80_612_1480_906_1546.pngimages/BZ_80_906_1480_1194_1546.pngimages/BZ_80_204_1612_362_1679.pngimages/BZ_80_362_1612_612_1679.pngimages/BZ_80_612_1612_906_1679.pngimages/BZ_80_906_1612_1194_1679.pngimages/BZ_80_204_1745_362_1811.png术前术后1年末次随访images/BZ_80_362_1745_612_1811.png34.21±6.73 7.73±1.41 8.15±1.56images/BZ_80_612_1745_906_1811.png43.61±8.14 86.14±8.72 85.49±8.24images/BZ_80_906_1745_1194_1811.png50.02±4.73 86.85±5.53 86.02±5.19

图1 患者，男，71岁，咳嗽后出现腰背部疼痛入院，L1椎体压缩性骨折 1a:术前腰椎侧位片示L1椎体压缩性骨折 1b:术前腰椎CT（冠状面）示L1椎体压缩性骨折 1c:术后腰椎侧位X线片 1d,1e:术后腰椎CT（矢状面、冠状面）示骨水泥均匀填充，椎体密度增高，未见骨水泥渗漏

3 讨论

PKP联合后路椎弓根系统内固定是临床治疗OVCF的常用手段，可实现脊柱三维矫形，提高脊柱稳定性，降低伤椎塌陷、再骨折等发生风险［6］。由于OVCF患者的椎体骨量丢失，椎弓根螺钉在椎体中的把持力较差，尤其是对重度OVCF而言挑战严峻，术后容易发生螺钉松动、脱落甚至加速椎间隙退变进程［7］。

PMMA骨水泥有较高的固定强度和速凝性，应用于椎弓根内固定术中进行钉道强化，可增强椎体对螺钉的把持力，使螺钉轴向抗拔出力及脊柱抗疲劳性增强，有助于提高复位及矫正效果［8］。虽然骨水泥强化椎弓根内固定术原为无神经症状的胸腰椎骨折患者而设计，但近年的研究认为其对OVCF患者同样适用［9］。

本研究对老年重度OVCF患者设计钉道强化经皮后路椎弓根螺钉内固定联合PKP治疗，直至末次随访未见内固定失败病例，骨水泥渗漏发生率仅为2.78%，且均无神经症状，其安全性及可靠性得到了证实。随访结果显示，术后1周时腰背痛、下肢痛VAS评分及ODI均较术前获得显著下降，且在末次随访时仍呈进一步降低。证实该技术可使患者获得急性疼痛缓解，功能恢复良好，且随着术后规范化抗骨质疏松治疗的开展，疼痛症状及功能状态可获得进一步改善。

相邻节段再骨折是OVCF内固定术后另一常见并发症之一，术后5年内相邻节段再骨折发生率可达17%以上［10］。本研究中有9例（12.50%）术后新发骨折，其中6.94%为相邻节段再骨折，低于上述报道，认为坚强的螺钉把持力是确保内固定可靠性及有效性的重要因素。脊柱内固定术后相邻节段再骨折多发生于术后2年内，考虑与相邻节段应力集中及骨质疏松等因素有关［11］。本研究中，9例新发骨折均见于术后2年内发生，且相邻节段再骨折均发生于术后1年内，认为术后1年内需进行密切随访和规范化骨质疏松治疗。术后1周时，患者的后凸Cobb角较术前显著降低，椎体前缘高度比及SI较术前显著提高，末次随访时有一定程度的丢失，丢失以术后1年内较多，考虑与骨质疏松的自然进程、相邻椎间盘退变等因素有关。但后凸Cobb角、椎体前缘高度比及SI的丢失率均处于较低水平，表明在重度OVCF条件下，钉道强化经皮后路椎弓根螺钉内固定联合PKP仍可获得良好的即刻稳定性，有效重建伤椎高度并维持良好的稳定性。

综上所述，在严格掌握适应证的情况下，钉道强化经皮后路椎弓根螺钉内固定联合PKP同样适用于老年重度OVCF，有利于改善和维持伤椎前缘高度及后凸畸形的矫正效果。但因本研究未设置对照组，未来仍需进一步前瞻性随机对照研究及延长随访时间加以完善。