关节镜下股骨髓内钉经骨窗压杆远端锁定技术△

戴 能，刘 拴，张明勇，刘 盾，郑金鹏，樊熏勤，王喆敏，陈佳伟

（武汉科技大学附属天佑医院，湖北武汉 430064）

由于髓内钉具有较符合人体生理特点、微创、应力分布均匀、抗旋转、抗短缩、抗弯曲能力强等特点，以及交锁钉、动力化、阻挡钉等技术的发展，扩大了股骨干骨折适应证。因此，目前带锁髓内钉是治疗各种类型的股骨干骨折首选的方法［1］。在中国大多数基层医院，股骨髓内钉远端锁定采用瞄准架定位，C形臂X线机透视辅助锁定，远端锁定是交锁髓内钉手术中最为困难、耗时最长的步骤［2］。由于入钉点偏差、髓内钉插入过程中难以避免的形变等因素导致远端锁定困难［3］。有研究表明，远端锁钉置入失败率高达24.2%［4］。压杆是瞄准架锁定中的关键环节，一般来说，只要定位杆成功置入髓内钉正位上的槽内，再安装外置定位支架，使髓内钉与定位支架连成一个整体，即可抵消髓内钉置入过程中的形变偏差，使远端锁钉顺利置入［5］。

本研究采用关节镜下辅助定位杆准确置入髓内钉压杆平台，将关节镜伸入股中间肌和骨膜间隙，生理盐水灌注建立水环境，在直视下完成压杆操作，大大提高了其精准性。为探究创新技术的临床应用价值，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前行常规生化检验、胸片、心电图等排除手术禁忌证，调节血压、营养，停抗血小板药物，行胫骨结节骨牵引复位股骨或适度过牵，术前宣教，缓解患者紧张情绪，指导术后锻炼。

1.2 麻醉与体位

腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，体表标记。

1.3 手术操作

麻醉成功后，患者平卧于骨科牵引床，垫高患侧臀部，牵引患肢。活力碘常规消毒并铺无菌巾，大转子下骨折近端上无菌止血带。在髋部股骨大转子略上方做长约4 cm纵切口，并于股骨大转子顶点打入导针，C形臂X线机透视确认穿入髓腔。于近股骨断端平面作大腿前方及前外侧纵切口长约0.5 cm（图1a切口2），用关节镜穿刺锥钝头内芯穿入切口直达骨断端并行钝性分离建立人工腔隙，从该切口置入关节镜器械至刚建立的人工腔隙，生理盐水灌注，调节适当压力，建立水环境冲洗，观察股骨断端处对位，经该处可观察股骨髓腔内情况，若骨折复位不理想仍存在短缩移位则适当延长切口，从前方切口（图1a切口1）伸入止血钳，在镜下复位骨折断端（图1b）。通过镜下观察股骨粗线及整体断端的对合情况判断复位程度，C形臂X线机透视观察股骨力线再次判断复位效果。复位成功后向前进导针，关节镜下见导针髓腔内穿过骨折断端（图1c）。用扩髓钻扩髓，镜下可见钻头通过断端。测量髓腔长度后，取髓内钉主钉置入髓腔，镜下可见主钉顺利穿过骨折断端进入远端髓腔（图1d）。C形臂X线机透视见主钉置入后位置良好，长度适中。

取出关节镜，安装远端锁钉定位支架，按支架标识在股骨远端前方钻孔，打入定位杆，但在置入远端横锁钉时常常无法准确打入髓内钉远端锁孔。此时于股骨中下1/3大腿前外侧作切口0.5 cm（图1a切口3），用关节镜穿刺锥钝头内芯穿入切口直达股骨远端定位杆处并建立人工腔隙，将关节镜头伸入腔隙内，建立水环境，镜下可见股骨髁远端前方全貌，发现电钻孔道常向股骨内侧偏移，钻出骨缺损斜坡（图1e），镜下调整钻孔到合适位置（图1f），关节镜监视下钻开髓内钉前方骨皮质，此时可透过骨窗见到髓内钉远端定位杆压杆平台（图1g），镜下将定位杆准确置入压杆平台（图1h），连接定位架。经定位杆校正后，打入克氏针预钻孔，C形臂X线机下透视克氏针一次成功通过髓内钉锁孔，测深后拧入螺钉，C形臂X线机透视股骨正侧位确认螺钉通过髓内钉远端锁孔。再打入近端锁钉两枚，拧入髓内钉尾帽。冲洗伤口，并逐层缝合，包扎。

图1 关节镜下股骨髓内钉经骨窗压杆远端锁定技术 1a:标记三个切口，1、2为骨折断端水平切口，切口1置入止血钳，切口2置入关节镜，3为股骨远端切口，置入关节镜进行镜下直视远端锁定的压杆操作 1b:通过切口1伸止血钳镜下清理骨折断端血肿及周围软组织，并复位骨折断端 1c:镜下见导针通过骨折断端顺利进入远端髓腔，白色圆锥为导针头部1d:髓腔内绿色的髓内钉钉体，镜下见钉体顺利通过骨折断端进入远端髓腔 1e:此处骨缺损并不是骨折断端，而是第一次用传统方法闭视下钻孔打定位杆时，电钻孔道向股骨内侧偏斜打出的斜坡所致的骨缺损 1f:镜下调整钻孔位置，直视钻开髓内钉前方骨皮质，形成骨窗 1g:透过骨窗，股骨髓内钉远端的压杆平台在镜下清晰可见 1h:白色圆柱为定位压杆，镜下直视下将定位压杆准确置入髓内钉压杆平台，后续通过压杆连接远端锁定支架，远端锁钉一次性准确置入髓内钉远端锁孔

1.4 术后处理

术后补液、抗感染、抗凝、换药等常规治疗。手术当日麻醉恢复后嘱患者踝泵功能锻炼，次日行股四头肌等长收缩训练。待肿胀和疼痛消退后可扶双拐下地，患肢不踩地，1个月后扶拐部分负重行走。术后1、3、6个月复查股骨X线片，观察骨折愈合情况，逐渐恢复到正常行走状态。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019年1月—2019年11月本院股骨干骨折患者12例，均接受关节镜下经骨窗压杆技术置入髓内钉。年龄21～78岁，平均（50.75±16.11）岁，男9例，女3例。均为单侧新鲜骨折，其中开放性骨折2例。本技术方法经医院伦理委员会审批备案，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，手术切口均正常愈合，无感染。所有患者术后3个月X线片显示骨折端均正常愈合。与术前相比，术后血钠、血钾、血糖、血尿素氮、血浆渗透压均无显著改变（P>0.05）。提示术后未发生水中毒、电解质紊乱等关节镜操作易导致的并发症。从远端定位器压杆开始算起，髓内钉手术远端锁定时间（6.10±1.33）min，远端锁定透视次数（3.00±0.95）次，远端锁定首次锁定成功率100%。

随访时间6～16个月，至未次随访时，所有患者均达到骨折愈合。

3 讨 论

本术式第一次压杆依然通过传统C形臂X线机透视，常不能一次性成功，第二次再采用关节镜辅助，也可以第一次直接采用关节镜辅助钻孔压杆提高 效率。

术前充分牵引复位非常重要，能减少手术步骤降低手术难度，对于术前牵引复位效果不佳的骨折，术中也可在镜下进行复位，无需做大切口复位骨折断端，使手术真正微创化，恢复后切口更加美观。

术中需注意避免人工腔隙建立过大导致过多的局部血运破坏影响骨折愈合，以能够看清骨折断端及其复位标志为宜。多数情况下稍作牵引即可在镜下看到导针或主钉通过断端，必要时可在断端处做单侧骨皮质钻孔以供监视。

远端锁定时定位杆准确置入压杆平台是成功的关键，本研究中置入关节镜常常发现定位杆向股骨内侧偏移，仔细探查股骨远端内侧可见该处骨皮质自股骨远端前方高点向后形成较陡峭的斜坡，在钻定位杆孔时电钻常常会在此处向内侧下滑导致定位杆不能正确插入髓内钉压杆平台，最终定位杆会在定位平台内侧由部分骨皮质及髓内钉内侧缘金属托住，此时用定位杆下插时往往还能听到金属的撞击声，但镜下可见定位杆已偏离，因定位杆下插深度较定位平台面低，此时远端横向锁定孔常常会向髓内钉后方偏离锁孔。在关节镜下稍施向外侧的力量以对抗电钻延股骨远端内侧斜坡下滑，最终可以在所钻开的骨道中看到髓内钉压杆平台，这时再插入压杆，可确保远端锁定的精准度。

有文献报道，传统方法远端锁钉首次锁定成功率仅为13.2%［6］。本研究中髓内钉手术远端锁定时间（从压杆开始算起）为（6.10±1.33）min，远端锁定透视次数（3.00±0.95）次，远端锁钉首次锁定成功率100%，大大简化了髓内钉远端锁定操作，明显缩短手术时间，减少C形臂X线机透视次数。

近些年来，远端锁定的方法更迭出新，如：Sureshot导航设备、计算机辅助、磁力声控导航、激光定位、远端自锁型髓内钉等等［6～10］，但这些设备多价格昂贵，无法在基层医院广泛应用。随着我国近些年运动医学的发展，绝大多数基层医院都有关节镜设备，因此本研究具有基层医院可推广性。

关节镜通常在肩、膝、髋、肘、腕、踝关节等自然生理腔隙应用，关节外应用近些年屡有创新［11］，肌肉间隙非密闭腔隙，在这里建立人工腔隙，需持续灌注生理盐水，且维持一定的灌注压力，肌肉间穿通血管丰富，故灌洗液可能吸收入血，引发水中毒和严重的电解质紊乱［12］。本研究12例患者未发生上述并发症，尤田［13］在臀部人工间隙关节镜手术的安全性研究得出相同结论。Bomberg等［14］的综述中提到膝关节镜手术水压没控制好导致术中液体外渗至大腿和腹股沟、骨筋膜室综合征、滑膜囊破裂并发症，甚至还有关节镜术后发生胸腹腔积液的报导。这些案例提示在肌肉筋膜间建立人工腔隙的关节镜手术必须重视水压，中国医生常用重力和滴速调节水压，国外医生喜欢用输液泵精确调节［15］。笔者建议，采用能满足术野清晰度的最小水压，避免手术时间过长，手术安全性可以得到保障。

本研究初步证实关节镜下髓内钉远端锁定的手术安全性，术者只需掌握关节镜的基本操作，使远端锁定的学习曲线大大缩短，且缩短手术时间，符合ERAS理念。