Kessler缝合联合富血小板血浆治疗跟腱断裂△

黄远清，罗锦辉，黄 洛

（惠州市中心人民医院手足外科，广东惠州 516008）

跟腱是人体最强健的肌腱，随着全民健身运动的盛行及我国竞技水平提高，跟腱断裂发生率呈不断上升趋势［1］。目前，临床治疗跟腱断裂包括手术、保守疗法，二者治疗目标均在于完整恢复跟腱结构与强度［2］。跟腱断裂手术治疗涉及手术方式、修复材料及缝合方式，其中Kessler缝合法问世以来不断被改良，改良后的Kessler缝合法抗拉力增强，但对跟腱组织营养无较大改善，无法满足患者减少并发症、早日愈合的要求［3］。富血小板血浆（platelet rich plas⁃ma,PRP）为全血离心后提取的含高浓度血小板的血浆，在骨科损伤治疗中广受好评，文献报道其内含血小板与各类生长因子，在修复组织损伤方面有积极作用，但在跟腱断裂等骨科损伤疾病中的应用效果仍有争议［4］。但目前关于改良Kessler缝合法与PRP联合应用于跟腱断裂治疗的报道鲜见。故本研究拟在改良Kessler缝合法治疗跟腱断裂基础上联合PRP，利用PRP修复组织损伤方面的优势，弥补单纯改良Kes⁃sler缝合法治疗跟腱断裂时并发症、愈合速度不理想的缺陷，从而改善跟腱断裂患者治疗效果。为治疗跟腱断裂提供新的疗法以及理论支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合跟腱断裂诊断标准［5］：跟腱连续性中断，断裂处有空虚感，食指可触及一处凹陷；跟腱压痛、肿胀，皮色呈青紫变色；提踵试验阳性；经X线提示跟腱阴影模糊、不连续，根骨脂肪垫三角形阴影模糊变形；（2）初次、闭合性断裂；（3）伤后4周内行手术治疗；（4）年龄18～60岁；（5）术后复查规律，无其他干扰因素。

排除标准：（1）采取其他疗法或手术缝合方法；（2）伴发造血系统及重要脏器原发性疾病；（3）无法自主下地锻炼踝关节功能；（4）合并精神疾患；（5）临床资料不完整或参与其他临床试验；（6）治疗期间出现严重并发症、特殊生理变化等情况。

1.2 一般资料

2017年1月—2019年10月，共102例患者符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果将患者分为两组，其中，无PRP组（n-PRP组）50例，PRP组52例。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、受伤原因、受伤至手术时间、侧别以及Kuwada跟腱损伤分型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，批准号20161214，所有患者均签订了知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 治疗方法

n-PRP组：采取开放性跟腱端端吻合手术，术中采取改良Kessler缝合法。硬膜外麻醉，取俯卧位，跟腱内侧取6～8 cm长的纵形切口（图1a），切开跟腱外膜和ATR端，修剪两断端。跟腱两端采取0号不可吸收线按改良Kessler缝合法进行缝合，在膝关节屈曲30°，踝关节跖屈30°情况下拉紧缝合线，线结埋于断端中，确保前、后、内、外、中间多束缝合，从而分散应力（图1b）。再用2～0号可吸收缝线连续缝合边缘，保持跟腱断端对合平整、光滑。缝合腱膜，以2～0可吸收缝线缝合深筋膜，0号线缝合皮下与皮肤，留置负压引流管。

PRP组：在改良Kessler缝合后，于跟腱断端、跟腱表面、跟腱周围组织注射5 ml PRP，并将PRP凝胶均匀覆盖在跟腱断端缝合部位（图1c）。缝合跟腱以及皮下组织，闭合皮肤。伤口以无菌敷料包扎，使用长腿石膏托固定踝关节。

1.4 评价指标

记录患者围术期资料，包括术中并发症、手术时间、术中出血量、住院时间以及伤口愈合。采用下地行走时间、完全负重活动时间、美国足踝骨科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO⁃FAS）踝-后足评分系统［7］、踝跖屈-背伸活动度（range of motion,ROM）评估临床效果；末次随访时记录双侧单腿前跳功能，双侧差值<2 cm为优，差值2～5 cm为良，差值>5 cm为差。观察手术切口愈合情况，愈合分级为：甲级，切口愈合良好；乙级，切口愈合欠佳；丙级，切口化脓。

行跟腱部位超声影像检查。跟腱连续、信号均匀，与周围无粘连为优；跟腱连续，但跟腱回声信号不均匀，与周围粘连为良；跟腱连续性差，明显回声信号混杂为差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等并发症。两组围手术期资料见表2，两组在手术时间、切口长度、术中出血量、切口愈合、住院时间及术后切口感染发生率的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未发生症状性血栓。

表2 两组患者围术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者术后随访12个月以上。随访过程中，n-PRP组4例发生切口溃疡，经抗感染治疗后痊愈，2例发生皮肤粘连，不影响日常生活。PRP组术后1例发生跟腱与皮肤粘连，但自感无异常，不影响日常生活；1例术后不慎摔倒，检查后未见跟腱二次损伤。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.126）。两组患者均无再次翻修手术。

两组患者随访结果见表3。两组患者开始下地行走时间差异无统计学意义（P>0.05），但是，PRP组恢复完全负重活动时间显著早于n-PRP组（P<0.05）。与术后6个月相比，末次随访时两组患者AOFAS评分和踝跖屈-背伸ROM均显著增加（P<0.05）。术后6、12个月，PRP组的AOFAS评分和踝跖屈-背伸ROM均显著优于n-PRP组（P<0.05）。末次随访时，PRP组的单腿跳功能显著优于n-PRP组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

两组患者超声影像评估结果见表4。与术后6个月相比，术后12个月两组患者的超声影像评级均显著改善（P<0.05）。术后6、12个月，PRP组的超声影像表现均显著优于n-PRP组（P<0.05）。至末次随访时，两组患者均无影像所见跟腱再次完全断裂。

表4 两组患者超声跟腱愈合评级（例，优/良/差）与比较

3 讨论

跟腱部位因应力大，在全身肌腱中最容易受损，多因爆发性运动致伤，好发于30～46岁，男女发病率比例介于2.9:1～5.7:1［8］。关于跟腱断裂的治疗方法较多，但一直存在争议。保守疗法存在踝关节康复训练延迟、提踵无力、再断裂风险大等问题；手术疗法可避免上述问题，但切口感染、瘢痕增生、腓肠神经损伤等并发症发生风险较高［9］。故本院选择在跟腱断裂治疗中采用手术联合保守疗法，结果提示：改良Kessler缝合法联合PRP治疗后跟腱愈合较快，踝关节功能恢复良好。

跟腱断裂患者多数为青年患者，权衡治疗方法时往往考虑开放性手术，其中跟腱端端吻合手术最为常见。王波等［10］报道，开放性手术切口长，获得清晰术野的同时，造成了严重的医源性创伤，增加切口感染的风险，影响早期踝关节功能锻炼。本研究采取改良Kessler缝合法，其凭借良好的缝合强度，有操作简单、节约手术时间等优势，其缝线为纵向作用力，可减少对跟腱血管的损伤，便于术后切口早期愈合，且光滑平整。本研究中患者术中均无血管损伤、神经损伤等并发症，安全性较高，术后2个月踝关节功能修复优良率均在70%以上，提示改良Kessler缝合法用于跟腱断裂开放性手术治疗中效果尚可。同时，两组患者术后均无跟腱断裂、坏死等严重并发症。一般而言，术后跟腱二次断裂多发生于术后1个月内，与跟腱缺血坏死导致二次断裂有关，本研究两组患者跟腱断端无坏死，可能是因为改良Kessler缝合法达到了理想的缝合强度，跟腱周围组织覆盖良好，术后跟腱断裂断端血运得以改善。

PRP主要通过释放血小板颗粒内容物至周围环境发挥作用，其内含的纤维蛋白原、血管内皮生长因子、转化生长因子、成纤维细胞生长因子等参与了损伤愈合反应的启动与维持，因从未进入细胞核内，无致突变性，故在促进正常组织损伤愈合的同时，不会诱导肿瘤形成，安全性较高［11］。PRP的制备方法以离心法为主，在完成改良Kessler缝合后、关闭切口前注入跟腱周围组织，改善血运，并促进组织以及切口愈合，对患者早日进行术后踝关节功能锻炼有积极作用。本研究中两组患者开始下地行走时间差异无统计学意义，但是，PRP组恢复完全负重活动显著早于n-PRP组。术后6、12个月，PRP组的AOFAS评分和踝跖屈-背伸ROM均显著优于n-PRP组，末次随访时PRP组的单腿跳功能显著优于n-PRP组（P<0.05）。超声影像方面，术后6、12个月PRP组的超声影像表现均显著优于n-PRP组。Zou等［13］证明PRP可作为跟腱断裂修复的生物增强剂，改善患者短、中期功能康复结局。刘蒙等［14］报道，开放性手术治疗跟腱断裂后容易并发跟腱粘连、皮肤瘢痕等并发症，严重者切口裂开，部分患者伴发感染甚至坏死。在本次研究中，n-PRP组4例患者并发切口溃疡，PRP组未见此并发症，其原因是PRP可通过巨噬细胞等血液循环细胞早期趋化于损伤软组织，促进断裂肌腱愈合。

综上所述，PRP联合Kessler缝合法可有效改善跟腱断裂踝关节功能，促进患者早日恢复正常活动功能。本研究存在观察时间短、男女病例差距大等弊端，因此只能获取近期效果，仍需进行长时间、大样本研究以观察远期疗效。