分析影响终末病案质量缺陷的关键因素及优化措施

陈翊恩

（海口市第三人民医院病案室，海南 海口 571100）

时代的发展和进步，现代医疗水平也获得了进一步提高，并且部分医院也产生了明显改变。对病案质量管理工作进行重视，可以按照社会的发展方向和趋势等对医院病案质量管理工作进行监管，通过保护特殊病历，对不同种类病案进行合理分类，对于促进病案质量管理工作的顺利进行有着非常重要的作用，能够为后续疾病的研究提供理论层面的依据和保障。病案指的是医师对患者疾病产生、发展、转归、检查、诊断以及治疗等医疗活动进行详细记录的过程。病历书写质量能够对医师的学术水平、责任心以及临床思维能力进行充分反映，同时也切实体现了医院管理水平、医疗技术以及规章制度的执行和落实情况，监控病案质量不仅是医疗质量管理的重要内容，同时也是促进医院医疗质量进一步提高的重点所在[1]。为了能够切实掌握医院终末病案的现实情况，提高病历书写的准确性、规范性和及时性，展开质量控制并对其中的缺陷产生因素进行分析就显得非常关键，进而提出有效对策进行解决。本文旨在分析影响终末病案质量缺陷的关键因素及优化措施，见下文。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院于2019年12月－2021年02月纳入的100份终末病案展开研究，以电子病历应用管理系统分析其质量缺陷。

1.2 方法

依照原卫生部《病历书写基本规范》《病案书写质量评估标准等展开检查》，重点质控病案首页入院记录、信息填写、医患沟通记录、查房记录、会诊记录、知情同意书签署情况、病案资料完整性、输血记录以及医嘱单和报告单一致性等相关项目。

1.3 观察指标

分析终末病案缺陷内容并观察其诊疗质量缺陷情况，对其结果进行详细记录[2]。

1.4 统计学分析

以SPSS20.0软件分析统计数据，（%）描述计数资料、（±s）描述计量资料，分别行卡方、t检验；若组间值P<0.05，则存在统计学意义。

2 结果

2.1 缺陷内容分析

在100份终末病案中包括缺陷病案30份，所占比例为30.00%，手术科室缺陷率较非手术科室明显提高。由于手术科室病历书写项目相对较多，再加上主刀医师、麻醉医师、手术护士等经管医护人员的参与，手术科室医师对手术治疗、操作方式的重视程度较高，缺少对病程记录的重视，所以病案缺陷发生率居高不下。

2.2 诊疗质量缺陷情况分析

就检查结果而言，诊断质量缺陷所占比例为28.00%，治疗措施缺陷所占比例为72.00%（P＜0.05）。详见表1。

表1 诊疗质量缺陷情况分析[n(%)]

3 讨论

病历质量在医疗质量建设中是非常重要的一项内容，丰富完善的病历资料不但能够对患者疾病发展、转归全程进行充分反映，还和医院学术水平、医疗质量以及管理水平有着直接性的关联。通过对病历书写错误及缺陷进行总结归纳，指导相关医护人员通过病历书写质量和书写效率，科学高效的落实病历质量控制工作，提高医疗以及病历质量是病案管理的关键所在。为了能够对医院终末病案现实情况进行全面系统性地评估和掌握，改善病历书写质量并对医疗安全进行保证，对所存在的缺陷产生因素进行分析并提出防范措施就显得极为关键。

3.1 缺陷原因

一份好的病案需要做到每一页记录都可以切实归属到某一患者，并且医疗诊断措施都和疾病诊断息息相关，所有相关记录都保存于病案[3]。首先，缺陷形成的原因主要是缺少对病案质量以及价值重要性的了解和掌握，一些医务人员单纯认为只是需要提高医疗技术和优质的服务态度，并没有对其他进行重视。其次则为缺少重视，主要体现在重要文书签名缺陷、自费签字证明、出院前一天上级医师查房记录、手术、会诊记录等缺陷，其在一定程度上反映了临床医师对病历书写规范的执行和落实情况，需要强化三级质控，进而使医师的自身质量意识以及责任意识得到强化，增加培训力度进而促进病历书写规范的进一步提高，最大可能对病历书写缺陷进行避免。最后，人员流动频率。研究分析发现，最近几年，在医疗卫生体制改革的背景下，军队医院人才断层、流失现象层出不穷，人才队伍梯次配套面临一定问题；所招聘的临床医师队伍受到个人发展空间、薪金报酬以及工作任务等因素的影响，人才流失现象越发严重。而在医师队伍建设层面，也面临着一定威胁的挑战，医院不仅担任教、研、医等工作，还担任着相应的卫勤保障任务，临床医师资源缺乏，长时间超负荷工作，精神状态较差，书写过程中很容易产生纰漏、失误等现象，因此病案质量也会随之受到影响。

3.2 应对措施。

1）强化基础培训，做好新入职医师、进修医师、住培医师、实习医师的岗前培训工作，培训内容包括病案质量检查标准、病历书写规范、病案法律法规等，进而树立其病案书写质量意识，切实把病历书写规范计划和标准化纳入上岗准入中。强化对主治医师以及经治医师的病案质量内涵培训，由经验丰富专家依照疾病诊断、病情分析判断以及治疗方案等展开专题授课，进一步强化其对病情的整体评估能力以及综合思维能力。通过展开分层次系统性以及全面性培训，强化各级医师的书写质量和书写效率，能够使病历书写技能得到进一步强化。2）强化科级质控。将科主任作为病案质控的第一责任人，其重视程度会对医疗以及病案质量产生直接性影响，并且有着表率、监督以及把关的作用。使三级医师质控作用获得充分展现，确定各级职能，课内组织展开病案讲评以及培训工作，由主任医师或者是副主任医师从诊疗技术层面对下级医师展开培养和指导，使其积累工作经验，强化和患者的沟通技巧以及诊疗水平；主治医师则要对病历进行及时审阅，指导经治医师对其中存在的不足进行改正和完善，进而促进病案内涵质量的进一步提高；经治医师要对疾病的发展进行充分了解和掌握，及时对上级提出的问题进行解决，保障病程记录的准确性、真实性以及完整性，进而促进病历书写能力的进一步提高[4]。3）提高人员效能。创建并完善精化绩效管理以及薪酬体系，对医师队伍的培养以及职业规划等进行充分重视，提出有效对策解决医师职称以及职务等一系列问题，最大程度地降低人员流失；做好人本管理，重视身心健康，创造出和谐融洽的团队氛围，科学合理地分配工作，降低工作强度以及工作压力，确保医师能够以充沛的精力完成相关工作[5]。4）病案的专项质控。对于手术和非手术科室中有关病理书写缺陷相关问题的差异和共性，手术科室病理书写要进一步强化病案文书以及多学科团队联合诊治相关专题内容培训，非手术科室病历书写要增强医师专业技能以及理论知识层面的学习和培训。而对于手术科室以及非手术科室，质控人员要及时进行专项病案质控，展开个性化指导，切实从根源上减少病案缺陷。5）落实绩效管理。每月定期总结病案质控中所存在的问题和不足，以组织召开质控会议的形式展开质量分析，并提出改进和完善对策，切实将病案质量和科室、个人利益相关联，提高奖惩力度，并将其作为晋升依据。这对于进一步提高病案质量有着非常重要的影响[6]。6）信息反馈制度。交流、反馈在并按质量控制时间终是保证质量控制科学性和有效性的重点所在。职能部门要对质量信息反馈制度进行优化和完善，定时对其中所存在的问题和不足反馈给被检查科室主任，及时对质控反馈表中的改正问题进行填写，为病案质量的进一步改进和优化提供便利。其次每半年要组织展开终末病案展评，对优劣病案进行评选。最后要依照医院绩效考评落实奖惩制度[7]。医院相关职能部门要依照病历的日常检查结果和科室中职称晋升、绩效等相关联，对于病历质量相对较高的科室和个人，要合理宣传并给予物质或精神层面的奖励，并组织展开相关评选活动如书写竞赛活动等，进而进一步优化病案质量[8]。

医疗领域的发展，为了能够对病案管理中所存在的缺陷和不足进行有效解决，依照医院病案管理的现实情况进行思考并采用现代化信息手段以及互联网技术展开信息化建设，以相关管理体系和制度为依据，对于促进医院病案管理工作的持续稳定运行以及进一步提高医疗服务质量和服务水平有着非常重要的作用[9]。所以医院要切实关注病案管理工作，依照自身所处的社会环境和地位改进其中的缺陷和不足，这样一来可以进一步适应社会发展环境和趋势，有利于促进医疗事业的稳定发展[10]。通过分析研究结果可以发现，在100份终末病案中包括缺陷病案，30份，所占比例为30%，手术科室缺陷率较非手术科室明显提高；就检查结果而言，诊断质量缺陷所占比例为28.00%，治疗措施缺陷所占比例为72.00%（P<0.05）。这也就说明在手术以及非手术科室中，通过采取有效措施落实专项质控，并对病历书写中缺陷问题的差异和共性进行分析探究，降低缺陷率，能够进一步提高病案内涵质量。

综上所述，专项质控在手术科室以及非手术科室中的有效落实，能够及时分析其中存在的缺陷问题，能够及时采取有效对策进行解决，对于促进病案内涵质量的进一步提高有着非常重要的影响。