中老年维持性血液透析患者肌少症发生率及其影响因素

储腊萍 俞娅芬 包晓燕 吴平 (江南大学附属医院 肾内科，江苏 无锡 406；营养科)

随着老龄化社会的到来，医疗保障体制不断完善，医疗水平不断提高，进入到维持性血液透析的中老年患者数量急剧增加。肌少症是以骨骼肌质量、力量及功能降低为特征的退行性综合征，作为一种增龄性疾病多见于中老年人群，可导致跌倒、致残、劳动力丧失甚至认知水平下降，降低生活质量，增加死亡率〔1〕。维持性血液透析的中老年患者，同时伴随着代谢紊乱、营养不良、微炎症状态、透析相关并发症等因素，是肌少症发生发展的高危人群。合并肌少症对中老年尿毒症患者的预后影响更大，极大增加死亡率及医疗费用。因此必须早期预防，早期诊断及治疗。本研究旨在评价肌少症在中老年血透患者中的发生率及其影响因素，为进一步改善中老年血透患者的预后提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年7月至2019年7月在江南大学附属医院行维持性血液透析135例患者为研究对象，根据有无肌少症分为肌少症组和无肌少症组。入选标准为年龄≥45岁，接受规律性血液透析≥3个月。排除标准：(1)3个月内有过急性感染或出血；(2)合并有其他严重疾病如恶性肿瘤、肝硬化、全身感染、自身免疫性疾病等。(3)体内存在金属支架或起搏器影响人体成分的患者。本研究经过患者同意，并经过医院伦理委员会同意。

1.2研究方法

1.2.1资料收集 采用问卷调查及查阅病例的方式收集患者的人口学及临床资料，如年龄、性别、文化程度、经济状况、原发病、合并疾病、透析龄等。

1.2.2实验室指标 采集患者透析前的静脉血，检测血常规、血清白蛋白、血清前白蛋白、肾功能、电解质、甲状旁腺激素(PTH)、铁蛋白、转铁蛋白、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血脂四项，同型半胱氨酸等，并采集当次透析后的静脉血，检测肾功能计算尿素清除指数(Kt/V)评估透析充分性。

1.2.3人体测量指标 患者透析后30 min内，由经过统一培训的专业营养师测量患者身高、体重、腰围、臀围。计算体重指数(BMI)和腰臀比。

1.2.4肌肉质量及力量检测 采用生物电阻抗技术(人体成分分析仪Inbody 270型，韩国)测量骨骼肌指数(SMI)、骨骼肌量、去脂体重评价人体肌肉含量。患者下机后休息10～15 min进行测量，所有步骤严格按照操作说明。使用国产电子握力计(Camry EH101,广东)测定握力(HGS)评估肌肉力量。

1.2.5肌少症诊断标准 根据亚洲肌少症工作组最新共识〔2〕：诊断符合肌肉质量减少，同时伴有肌力下降。使用生物电阻抗检测，男性SMI<7.0 kg/m2,女性SMI<5.7 kg/m2为肌肉减少。男性HGS<26 kg，女性<18 kg为肌力下降。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 与无肌少症组比较，肌少症组年龄显著更大(P<0.01),透析龄显著更长(P<0.05),合并糖尿病显著更多(P<0.01)，两组在性别、原发病组成、文化程度、经济负担方面、透析充分性方面均无统计学差异。见表1。

表1 肌少症组与无肌少症组一般资料比较〔M(Q1,Q3)〕

2.2两组实验室指标及人体测量指标比较 肌少症组血清前白蛋白(P<0.01)、透析前血肌酐(P<0.01)、BMI(P<0.05)明显低于无肌少症组，hs-CRP明显高于无肌少症组(P<0.01)。两组在血红蛋白、白蛋白、钙、磷、PTH、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白、重碳酸盐、胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、铁蛋白、同型半胱氨酸、腰臀比等项目上无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 肌少症组与无肌少症组实验室指标及人体测量指标的比较〔M(Q1，Q3〕

2.3肌少症组肌肉质量及力量特点 肌少症组骨骼肌量、去脂体重、SMI、HGS均显著低于无肌少症组(P<0.01)。见表3。

表3 肌少症组与无肌少症组肌肉质量与肌肉力量的比较〔M(Q1，Q3)〕

2.4肌少症的影响因素分析 首先选择表1及表2中两组比较有统计学差异的指标，即年龄、透析龄、合并糖尿病、血前白蛋白、透析前血肌酐、hs-CRP及BMI纳入多因素Logistic回归分析。尽管本研究单因素分析未发现两组间性别分布有差异，考虑到以往较多研究认为性别会对肌少症产生影响，故仍将其纳入多因素分析中。最终以是否存在肌少症为因变量，年龄、性别、透析龄、合并糖尿病、血前白蛋白、透析前血肌酐、hs-CRP、BMI为自变量，多因素Logistic结果显示：年龄、透析龄、透析前血肌酐是中老年血透患者发生肌少症的独立影响因素。见表4。

表4 中老年血液透析患者发生肌少症的影响因素

3 讨 论

肌少症是以骨骼肌含量下降，骨骼肌力量和功能减退为特征的综合征。早期主要用于描述年龄相关的肌肉组织的逐步下降，近年研究发现很多慢性疾病如糖尿病、慢性阻塞性疾病、慢性肾脏病(CKD)等均可引起骨骼肌的损耗引起肌少症的发生〔3〕。有研究提示肌少症是很多慢性疾病预后不良的标志，成为关注及干预的靶点，包括CKD患者〔4〕。肌少症病因及发病机制较复杂，可能与营养不良、内分泌因素、炎症反应、代谢紊乱等相关因素有关。中老年透析患者因特殊的病理状态，成为肌少症的高发群体。本研究结果显示：肌少症在中老年透析患者中的发生率为39.2%，发病年龄年轻化，有9例低于60岁。

目前肌少症尚无统一的诊断标准〔2,5,6〕，不同的研究按照不同的标准结果有一定差异，近期研究发现非透析的CKD患者中肌少症的发生率在11.9%～28.7%〔7〕。特别是在终末期肾病患者中，尿毒症引起的厌食症、酸中毒、贫血、慢性炎症、激素紊乱可导致蛋白质吸收受损和肌肉萎缩加重，肌少症发生率可以高达49.4%〔8〕，明显提高死亡率。本研究采用亚洲肌少症工作组诊断标准评估中老年透析人群肌少症的发生率为39.2%，与既往的研究〔7，8〕类似。这也说明肌少症在CKD患者中发生率高，尤其在透析人群中更常见，呈年轻化态势。

本研究发现，随着年龄、透析龄增长，肌少症发生的风险明显升高，且是肌少症的独立危险因素。既往亦有研究表明，透析龄长是血透患者发生肌少症的独立危险因素，与肌肉质量指数、握力呈负相关〔9,10〕。尿毒症患者随着年龄增长，透析时间延长，长期处于慢性炎症，内分泌紊乱状态，并发症、合并疾病增多，普遍存在运动量减少、食欲减退，这可能是肌少症发生的重要原因。

本研究未发现不同性别之间肌少症发生率的差异，可能与纳入部分患者年龄较轻有关。既往有研究认为男性较女性更易患肌少症，因为睾酮能促进骨骼肌合成代谢，而中老年男性睾酮水平降低导致肌蛋白合成减少〔11〕。也有研究发现，女性雌激素水平与肌肉力量强度改变和力量产生有关，而女性CKD患者在早期即有雌二醇缺乏，故女性患者肌肉萎缩比男性早〔12〕，尽管既往有研究发现糖尿病患者肌少症发生率明显增高〔13〕，本研究未发现两组合并糖尿病患者的比例有明显差异，可能与样本量、使用不同诊断标准有关。微炎症状态在透析患者中较为常见，但是否与肌少症的发生发展相关尚有一定的争议〔14～16〕。

中老年血透患者蛋白-能量消耗相当普遍〔17〕，肌肉是人体蛋白质储备场所，营养不良时通过增加肌肉分解，为其他重要组织的蛋白质合成输送氨基酸。尿毒症常用营养指标包括BMI、血清白蛋白、前白蛋白，胆固醇，转铁蛋白，肌酐等。BMI是临床运用最广且容易实现的体重指标，高BMI的保护作用与高质量的肌肉组织有关〔18〕。白蛋白是临床常用的评估蛋白-能量消耗的指标，但其受炎症、液体状态等多因素影响，前白蛋白因半衰期短、敏感度高，被认为更合适。肌酐是人体肌肉代谢的产物，尿毒症患者血肌酐与体内肌肉总量及营养状态关系密切。营养不良在肌少症发生发展中起到很大作用，故对中老年透析患者进行定期营养监测和干预，对预防肌少症的发生有重要意义。

本研究为单中心横断面研究，样本量相对较少，而影响肌肉质量及力量的因素还有很多，如饮食，锻炼程度，社会心理因素等。因此，本研究仅收集和分析较有代表性意义的相关影响因素，仍缺乏更多相关数据，可能需要设计更为严谨的临床研究才能更全面评估透析患者肌少症的患病特点。

综上所述，中老年透析患者是肌少症的高危人群，与年龄、透析龄、透析前血肌酐密切相关。在临床工作中，临床医师需要加强对该疾病的认识、预防及治疗，尤其对于透析时间长的老年患者予以一定的营养支持、体力活动、阻力锻炼，可预防及延缓肌少症的发生发展。