急性心肌梗死行PCI患者血清ST2表达的影响因素及对心血管不良事件的预测价值

高丽 李倩 朱继田 (安徽医科大学附属宿州医院(宿州市立医院)心血管内科，安徽 宿州 234000)

冠状动脉血液循环是维持心脏功能及向体内其他部位供血的基础〔1〕；当心肌供养与需氧量失衡时会出现收缩功能减退，甚至发生急性心肌梗死〔2〕。急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌梗死的主要类型之一，引发的心肌纤维化不仅促进缺血及心律失常的发生，还损伤心功能影响患者的预后〔3〕。因此，及时发现心肌纤维化并评估其严重性具有重要意义。组织活检是目前临床评估心肌纤维化的金标准，但侵入性操作限制了其推广使用〔4〕。近年来研究者发现，当心肌细胞受牵拉后可溶性生长刺激表达基因2蛋白(ST2)表达水平增加〔5〕；心肌细胞和内皮细胞具有表达ST2的能力〔6〕。基础研究显示，ST2基因缺陷的大鼠心肌组织纤维化更严重，在野生型大鼠中白细胞介素(IL)-33能够抑制心肌细胞纤维化，提示ST2/IL-33信号通路具有抗心肌纤维化的作用〔7〕。上述研究提示ST2作为一种典型的循环生物标志物可能与心肌纤维化有关〔8〕。本研究采用病例对照的方法，探讨急性心肌梗死经皮冠状动脉介入(PCI)患者血清ST2的影响因素及ST2与PCI治疗后主要心血管不良事件的相关性，旨在为提升急性心肌梗死患者PCI预后提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2015年1月至2018年6月安徽医科大学附属宿州医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者332例。入选标准：①首次发生急性ST段抬高型心肌梗死，接受PCI治疗；②符合2015年中华医学会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准：年龄>18岁；胸痛症状持续30 min以上，舌下含服硝酸甘油无法缓解，血浆心肌肌钙蛋白(cTn)I或肌酸激酶同工酶(CK)-MB水平超出正常上限2倍。排除标准：①慢性心力衰竭、先天性心脏病、既往诊断冠心病的患者；②肝肾功能不全的患者；③合并血液系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、精神障碍的患者。另收集同期在医院心内科就诊的冠状动脉造影阴性，无上述排除标准中疾病的患者166例为对照组。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集患者的性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病史，计算体重指数。同时记录患者入院后次日超声心动图指标：包括左室射血分数、左室收缩末容积、左室舒张末容积；血生化指标包括：白细胞计数、中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、血尿素氮、三酰甘油、血肌酐，计算肾小球滤过率；记录患者PCI术后血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂的使用情况。

1.2.2血清ST2、N端脑钠肽前体(NT-ProBNP)、Ⅲ型前胶原氨基端肽水平测定 患者行冠脉造影或PCI治疗前采集外周静脉血5 ml，放于无抗凝剂的离心管中，3 000 r/min离心10 min，收集上层血清，分装于EP管中，-80℃保存待测。双抗体夹心法测定血清ST2、NT-ProBNP、Ⅲ型前胶原氨基端肽，试剂盒购于上海康朗生物科技有限公司，操作严格按试剂盒说明进行，上酶标仪测定450 nm处的吸光度值。

1.2.3随访观察 患者行PCI术后采取电话、门诊相结合的方式进行为期1年的随访，每3个月随访1次，记录是否发生心血管不良事件，包括心源性死亡、心绞痛反复发作、非致死性急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等。均完成随访，共46例患者发生心血管不良事件，包括非致死性急性心肌梗死32例、恶性心律失常6例、心源性死亡8例。

1.3统计学分析 采用SPSS19.0统计学软件进行方差分析、t检验、χ2检验；相关性进行多元线性回归分析、多因素Logistic回归分析，心血管不良事件的预测进行受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1两组人口学特征及临床指标比较 急性心肌梗死组性别、体重指数、吸烟率、饮酒率、高血压比例、糖尿病比例、白细胞水平、中性粒细胞百分比、左室收缩末容积、左室舒张末容积、ST2水平、NT-ProBNP水平、Ⅲ型前胶原氨基端肽水平明显高于对照组，左室射血分数明显低于对照组(P<0.05)。年龄、ALT、AST、GGT、血尿素氮、肾小球滤过率、三酰甘油在急性心肌梗死组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

续表1 两组人口学特征及临床指标比较

2.2急性心肌梗死患者血清ST2与临床指标的多元线性回归分析 以急性心肌梗死患血清ST2为因变量，体重指数、高血压、三酰甘油等上述分析中差异有统计学意义的项目为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示体重指数、高血压、三酰甘油、中性粒细胞百分比、左室射血分数、Ⅲ型前胶原氨基端肽是急性心肌梗死患者血清ST2的独立影响因素。见表2。

表2 急性心肌梗死患者血清ST2与临床指标的多元线性回归分析

2.3急性心肌梗死患者心血管不良事件与人口学特征和临床指标的关系 不良事件组年龄、体重指数、吸烟率、高血压比例、糖尿病比例、贝那普利服用剂量、心率、ALT水平、血尿素氮水平、肾小球滤过率、中性粒细胞百分比、ST2、NT-ProBNP、Ⅲ型前胶原氨基端肽明显高于非不良事件组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；性别、饮酒率、美托洛尔服用剂量、螺内酯服用剂量、AST水平、GGT水平、三酰甘油水平、白细胞数、左室射血分数、左室收缩末容积在不良事件组与非不良事件组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4急性心肌梗死患者心血管不良事件的多因素分析 以患者心血管不良事件为因变量，以年龄、体质量指数、吸烟率等上述分析中差异有统计学意义的项目为自变量，进行多因素Logistic回归分析显示，血清ST2、NT-ProBNP是急性心肌梗死患者心血管不良事件的独立影响因素。见表4。

表4 急性心肌梗死患者心血管不良事件的多因素Logistic回归分析

2.5血清ST2预测心血管不良事件的ROC曲线分析 由于血清ST2、NT-ProBNP是急性心肌梗死患者PCI术后心血管不良事件的独立影响因素，因此分别对ST2、NT-ProBNP、ST2+NT-ProBNP预测心血管不良事件的价值进行ROC曲线分析显示，ST2、NT-ProBNP、ST2+NT-ProBNP的ROC曲线下面积分别为0.794、0.702、0.851，ST2与NT-ProBNP联合后的ROC曲线下面积最大，NT-ProBNP单独预测的面积最小，当血清ST2临界值为30.0 mg/ml时，具有最大灵敏度74.1%、特异性79.3%。见图1。

图1 血清ST2与NT-ProBNP预测心血管不良事件的ROC曲线

3 讨 论

性别、体重指数、吸烟、饮酒、高血压及糖尿病是目前公认的冠心病危险因素，已被大量流行病学研究证实〔9，10〕。研究者发现，急性心肌梗死患者常合并白细胞水平增加、中性粒细胞增多，与心肌梗死范围和炎症程度密切相关〔11，12〕，与本研究结论一致。研究者发现，在冠状动脉结扎的大鼠模型中血清ST2水平明显升高，且与左室射血分数呈负相关〔13〕，与本研究结论一致，提示血清ST2可能在急性心肌梗死后心室重构中发挥重要作用。Ⅲ型前胶原氨基端肽已被研究证实与心肌纤维化密切相关〔14〕，而本研究结果提示ST2可能参与急性心肌梗死患者心肌纤维化形成过程。

虽然血清NT-ProBNP是目前临床诊断急性心力衰竭的典型指标，具有高敏感性和特异性〔15，16〕，但在预测患者心血管不良事件的能力却不及血清ST2，提示ST2可作为急性心肌梗死后心血管不良事件的预测因子，与NT-ProBNP联合可提升预测价值。此外，本研究中不良事件组贝那普利的服用量明显低于非不良事件组，而美托洛尔和螺内酯在两组间无明显差异，与相关研究中美托洛尔与螺内酯能够改善急性心肌梗死和心力衰竭患者预后的结果不一致〔17，18〕，需进一步大样本量研究证实。但在临床治疗中对于血清ST2水平较高的急性心肌梗死患者给予贝那普利有助于降低心血管不良事件的发生风险，考虑血清ST2水平可能在指导急性心肌梗死患者PCI后用药方面具有一定价值。