加味真武汤对慢性心衰患者心功能及NT-proBNP、CA125的影响

周洪武，程时杰，钟志明

(浙江省宁波市象山县中医医院·浙江 宁波 315700)

慢性心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，从而引起心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其患病率在我国一直呈持续升高的趋势。NT-proBNP、CA125均为心衰重要血清学标志物，常用于对心衰患者临床疗效和预后的评估,特别NT-proBNP，其对心衰预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肿瘤坏死因子α等[1-3]。本研究探讨了加味真武汤对心肾阳虚型慢性心衰患者心功能及NT-proBNP、CA125的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年10月入住本院心内科的心肾阳虚型慢性心衰患者63例，采用随机单盲法分为观察组和对照组，其中观察组31例，男性19例，女性12例；年龄在59～82岁，平均年龄(68.8±10.9)岁；心功能II级8例，心功能III级13例，心功能IV级10例。对照组33例，其中男性20例，女性13例；年龄在55～83岁，平均年龄(67.7±12.6)岁；心功能II级7例，心功能III级15例，心功能IV级11例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的诊断标准[4]。中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]及2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]的诊断标准。心肾阳虚证辨证分型标准：主症：心悸、气短、疲倦乏力；次症：身寒肢冷、尿少浮肿、腹胀便溏、面色灰青或口唇紫暗；舌脉：舌体胖或有齿痕，脉沉细无力或迟。具备主症2项，次症2项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 1)符合上述中西医诊断标准及“心肾阳虚”辨证分型标准；2)年龄20～85岁；3)纽约心脏病学会(NYHA分级)II～IV 级；4)知晓本次研究的目的和意义，且签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 1)不符合上述诊断标准；2)由于肝肾等重要器官功能衰竭导致心衰的患者；3)严重的过敏体质者；4)合并有恶性肿瘤晚期、严重急慢性感染性疾病者；5)精神异常者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]给予常规治疗药物包括β受体阻滞剂、ACEI或ARB、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管活性药物等，连续治疗6 周。观察组在对照组的基础上加用中药加味真武汤，基本处方：炮附子10 g(先煎)，黄芪30 g,茯苓15 g，白术15 g，白芍15 g，益母草15 g，葶苈子15 g，车前子20 g，丹参20 g，杜仲10 g，菟丝子10 g，日1剂，水煎服，分早晚两次温服，连续服用6周。

2.2 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》中症状分级量化表，对心悸、气短、疲倦乏力、畏寒肢冷、面肢浮肿、尿少等症状进行评分，分为轻、中、重，分别积分为(1分、2分、3分)；依据症状评分进行中医证候疗效判定。显效：治疗后中医证候积分减少≥70%；有效：治疗后中医证候积分减少≥30%；无效：治疗后中医症候积分减少<30%。

2.3 观察指标

2.3.1 心功能指标 所有入选慢性心衰患者均在治疗前后使用飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪测量左室射血分数(LVEF)。

2.3.2 血清NT-proBNP、CA125检测 所有入选慢性心衰患者治疗前后采取空腹静脉血，通过落实E601电化学发光全自动免疫分析仪进行NT-proBNP检测，相关试剂盒购于南京基蛋生物科技有限公司；同时采用酶联免疫吸附剂(ELISA)测定血清CA125。

3 结果

3.1 两组心衰患者中医证候疗效的比较 治疗后，观察组总有效率为93.5%，对照组为81.8%；2组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者中医证候疗效的比较[例(%)]

3.2 两组心衰患者治疗前后LVEF、血清NT-proBNP、CA125水平的比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后LVEF及血清NT-proBNP、 CA125水平比较

4 讨论

研究表明，新发生的急性心力衰竭或慢性心衰急性加重期，血清中NT-proBNP水平均会显著上升，与心衰的严重程度呈正相关，并且在病情缓解或有效的治疗后会显著回降[2]。CA125是一种可溶性糖蛋白，主要由间皮细胞合成，比如细胞膜、胸膜、腹膜等间皮细胞在氧化应激、机械应力、炎症刺激下就会分泌合成，在左室充盈压增加和TNF-α、IL-6和IL-10等细胞因子等不断刺激下，能促使机体内组织的间皮细胞分泌CA125升高，多项研究表明血清CA125与慢性心力衰竭患者的射血分数呈负相关，与BNP呈正相关,CA125水平越高其再次住院率、死亡率越高[7-9]。因此，NT-proBNP和CA125是评估心衰临床疗效及预后的重要生物学指标。

慢性心衰属于祖国医学的“心悸”“水肿”“喘证”等范畴，其基本证候特点是本虚标实、虚实夹杂，起初本虚以气虚为主，进一步发展为气阴两虚或心肾阳虚，标实则是则病程中的必然产物瘀血和水饮[6]；而且本虚与标实相互影响，形成恶性循环。本课题中加味真武汤方是在真武汤的基础上加黄芪、益母草、葶苈子、车前子、丹参、杜仲、菟丝子等组成，方中制附子辛热温肾阳，白术燥湿健脾，茯苓利水渗湿，白芍敛阴和营，又制附子干燥之性；黄芪益气利水，葶苈子泻肺平喘，丹参、车前子、益母草活血利水，杜仲、菟丝子补阳益阴。诸药合用，全方有温阳益肾、利水活血之功，符合心肾阳虚型心衰的中医辨证特点。研究表明，附子的主要成分是乌头类生物碱等，具有强心、保护心肌细胞、抗心律失常等广泛作用[10]；葶苈子水煎液能显著降低心衰大鼠的脑钠肽(BNP)、血管紧张素II(AngII)、(醛固酮)ALD水平，提高LVEF[11]；黄芪加葶苈子水煎液能降低上焦水饮内停大鼠的心脏指数HWI)、左心室重量指数(LVWI)、血浆肌酸激酶(CK)均，提高其左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短分数(LVFS)[12]；丹参主要有效成分丹参酮IIA磺酸钠可降低心衰患者的血清NT-proBNP，可能与内皮细胞功能有关,改善心肌代谢，增加冠脉的血流量[13]。

本研究结果显示加味真武汤方能够明显提高心肾阳虚性慢性心衰患者的中医证候疗效，提高其LVEF，同时降低血清NT-proBNP和CA125水平。表明加味真武汤能够明显改善心衰患者的临床症状及预后，提高患者的生活质量，值得进一步研究。