心房颤动对原发性高血压病人昼夜血压及左房内径的影响

洪德志，熊水才，何忠丽，吴美华，曾胜强，徐成伟，王 洪，欧阳长生

随着年龄增长高血压患病率增加，同时心房颤动患病率增加，因此，高血压病人常伴发心房颤动[1]，且发病率呈升高趋势[2]。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，可增加脑卒中、脑出血等发生风险，同时也是心房颤动的重要诱因之一[3]。对高血压、心房颤动等心血管疾病进行有效防治可提高国民健康及生活质量[4]。采用血压变异性可评价血压随时间的变异[5]。常规进行24 h动态血压和动态心电图监测，有利于了解高血压合并心房颤动病人昼夜血压变化情况，及时发现并预防不良心血管事件的发生[6]。本研究观察心房颤动对原发性高血压病人昼夜血压变化及左房内径的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2019年12月江西省人民医院心血管内科收治的原发性高血压病人302例，根据是否并发心房颤动分为并发组(原发性高血压并发心房颤动病人)和正常组(原发性高血压不伴心房颤动且心功能正常的病人)，各151例。并发组根据心房颤动24 h占比分为持续组(心房颤动24 h占比为100%，119例)和阵发组(心房颤动24 h占比<100%，32例)。高血压诊断标准根据2018年修订版中国高血压防治指南[7]；心房颤动诊断及分类标准采用2019年美国心房颤动病人管理指南[8]。排除标准：心脏瓣膜病或行心脏瓣膜置换术、先天性心脏病、继发性高血压；甲状腺功能亢进、心力衰竭、3个月内急性心肌梗死；急性脑卒中及严重肝肾功能不全；慢性阻塞性肺疾病等。

1.2 临床资料 收集纳入病人的年龄、性别、降压药物使用等情况，记录入院后常规生化、心电图、超声心动图、入院时血压值、24 h动态血压监测、24 h动态心电图等临床资料。

1.3 动态血压监测 采用美高仪动态血压仪(MCY-ABP1型) 监测病人动态血压。昼间血压测量时间为06：00～22：00，每30 min测量1次；夜间血压测量时间为22：00至次日06：00，每小时测量1次。收集24 h有效测量值并进行计算，得到脉压、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h收缩压标准差。变异系数=标准差/平均血压。

1.4 动态心电图监测 采用美国生产美高仪动态心电图对病人行动态心电图监测，至少24 h，排除干扰，利用电脑分析各种类型心律失常。

1.5 超声心动图检测 采用美国GE公司生产的VIVD E9彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率为2～5 MHz。检查时嘱病人左侧卧位，于胸骨左缘左室长轴切面测量左房内径。

1.6 生化指标检测 采用全自动生化分析仪检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸、脂蛋白-a、β2-微球蛋白。

2 结 果

2.1 正常组和并发组临床资料比较(见表1)

表1 正常组和并发组临床资料比较

2.2 高血压病人血压及左房内径比较

2.2.1 正常组和并发组24 h血压、变异性、入院血压及左房内径比较(见表2)

表2 正常组和并发组24 h血压、变异性、入院血压及左房内径比较(±s)

2.2.2 两组不同性别病人动态血压比较(见表3)

表3 两组不同性别病人动态血压比较(±s)

2.2.3 两组不同年龄病人动态血压比较(见表4)

表4 两组不同年龄病人动态血压比较(±s)

2.3 正常组和并发组不同时间动态血压比较(见表5)

表5 正常组和并发组不同时间动态血压比较(±s)

2.4 正常组和并发组血压类型比较 正常组舒张压反杓型比例低于并发组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 正常组和并发组血压类型比较 单位：例(%)

2.5 正常组和并发组血压谷峰比比较(见表7)

表7 正常组和并发组血压谷峰比比较(±s)

2.6 并发组不同心房颤动类型临床资料比较(见表8)

表8 并发组不同心房颤动类型临床资料比较

3 讨 论

本研究回顾性分析302例原发性高血压病人临床资料，初步证实心房颤动对高血压病人血压有明显影响，表现为高血压并发心房颤动病人收缩压及平均动脉压均低于单纯高血压病人，差异无统计学意义；舒张压高于单纯高血压病人，与汤之明等[9]报道存在差异。本研究结果显示，正常组和并发组入院收缩压均高于24 h平均血压，但正常组更明显；入院舒张压均接近24 h平均值，与相关研究[10]结果一致。

随着年龄增长，机体动脉管壁结构、功能发生明显改变，导致管壁硬度增加、血管顺应性降低，致使收缩压升高、舒张压下降。本研究结果显示，原发性高血压不伴心房颤动病人的血压存在年龄差异，伴发心房颤动病人血压年龄差异表现为70～79岁平均收缩压较60～69岁降低。

相关研究证实，持续性心房颤动与收缩压呈正相关，与舒张压呈负相关[11]。本研究观察心房颤动对高血压病人昼夜血压的影响，结果表明，不论正常组还是并发组，白昼平均血压均高于夜晚；原发性高血压并发心房颤动病人平均舒张压明显高于正常组，但平均血压昼夜差值小于正常组(平均收缩压差值2∶5，平均舒张压差值3∶5)，且舒张压反杓型较正常组明显升高，提示高血压并发心房颤动病人自主神经功能紊乱，以迷走神经受损为主，以反杓形血压受损更明显。李刚等[12]研究显示，老年高血压合并阵发性心房颤动病人迷走神经功能降低，且易出现反杓型血压。李坚等[6，13]研究报道，原发性高血压并发心房颤动病人夜间最大收缩压不降反升。考虑与本研究对象不同有关，高血压并发心房颤动病人根据心房颤动24 h占比分为持续组和阵发组。

血压变异性是指一定时间内血压波动程度。根据观察周期长短分为短时血压变异性和长时血压变异性；前者指通过动态血压测量24 h内血压变异性，后者指数天(家庭血压监测)或数周(随访期间)内的血压变异性。目前，反映血压变异性指标主要包括血压变异度(即血压均值标准差)和变异系数(即血压变异度与血压均值之比)。有研究表明，无论血压变异性减少或增大均可能影响机体的自我调节，增加高血压靶器官损害发生率及严重程度[14]。程小兵等[15]研究显示，心房颤动与血压变异性存在明显相关性，表现为心房颤动病人血压变异性增加，其严重程度与血压变异性呈正相关。本研究未发现二者之间的相关性，不论是否存在心房颤动及心房颤动持续时间，正常组与并发组血压变异性差异不大，血压变异度与变异系数均接近，分析原因可能是血压变异性评价指标不同，血压变异度、变异系数能否用于评价短时血压变异性有待进一步确定。刘英等[16]采用24 h加权标准差法。本研究结果显示，心房颤动程度对血压有影响，表现为持续组平均收缩压及动脉压均高于阵发组，平均舒张压更低，进一步证实了心房颤动病人处于交感亢奋状态。

已有研究表明，高血压病人可出现血浆C反应蛋白水平升高，炎症反应在心房颤动的发生、发展中均发挥着重要作用[17]，炎症介质通过激活转化生长因子β信号通路和心肌纤维母细胞，导致心房纤维化和左心房扩大，且心房颤动病人左房内径随心房颤动病情进展逐渐增加[18]。本研究结果显示，与阵发性心房颤动病人相比，持续性心房颤动病人左房内径明显增大，但本研究未对两组炎症指标如血浆超敏C反应蛋白进行比较，也是本研究的不足之一。本研究结果显示，并发心房颤动高血压病人血清同型半胱氨酸及尿酸水平均高于单纯高血压病人，解释了高血压并发心房颤动病人舒张压明显高于正常组的原因，且有相关研究报道同型半胱氨酸与夜间舒张压血压变异度呈正相关[19]。

心房颤动可增加脑卒中等发生血栓栓塞概率，高血压及心房颤动是老年病人常见的心血管疾病，高血压并发心房颤动病人血压管理越来越受到重视。谷峰比值是评价降压药疗效的重要指标，>50%提示用药1次即可控制24 h降压[20]。本研究结果显示，两组高血压病人谷峰比值均>50%，但与单纯高血压病人相比，高血压并发心房颤动组病人收缩压、舒张压谷峰比较低，可能与高血压合并心房颤动病人降压药物服用率较低有关，由于血压昼夜节律变化(白天血压下降)掩盖高血压的真相，忽视了夜间血压升高。

综上所述，提示临床应重视合并心房颤动的高血压病人夜间血压监测及H型高血压，同时关注老年病人心率控制情况。但本研究为单中心样本研究，存在选择偏倚，关于心房颤动对高血压病人昼夜血压的影响有待进一步研究。