低碳水化合物饮食得分与妊娠糖尿病患者代谢水平的相关性研究

郭洪萍 赵艾 薛勇 马良坤 张玉梅 王培玉

摘 要：目的：探讨低碳水化合物饮食（Low-carbohydrate-diet Score，LCD）得分与妊娠糖尿病患者（gestational diabetes mellitus，GDM）代谢水平的关系。方法：采用方便抽样的方法，于 2015年10月—2017年10月邀请北京某两家综合医院定期进行产前检查的122名GDM患者（妊娠27～37周）参与研究。通过问卷调查、24 h膳食回顾法获得研究对象的基本信息和膳食摄入状况，并根据《中国食物成分表》和LCD评分标准计算LCD得分。同时收集受试者的空腹血液样本进行血脂组分检测。另外，通过临床病历系统收集研究对象膳食调查时的空腹血糖结果。将LCD得分分为三分位组，采用多重线性回归分析LCD得分对GDM孕妇血脂及血糖控制水平的影响。结果：研究最终纳入99位GDM患者，调整相应的混杂因素后，多因素分析显示，LCD得分与GDM患者的血脂水平无关（P>0.05），而与空腹血糖水平呈正相关（β=0.10;95%CI：0.01～0.20）。随着LCD得分的增加，GDM患者的空腹血糖水平越高（趋势性检验P=0.03）。结论：孕期LCD得分与GDM患者较高的血糖水平有关，建议GDM患者适量减少动物性食品的摄入，在推荐范围内增加较高复杂类型碳水化合物的摄入以达到良好的血糖控制效果。

关键词：低碳水化合物;妊娠糖尿病;血脂;血糖

低碳水化合物饮食（Low-carbohydrate-diet，LCD）指碳水化合物摄入量相对较低而脂肪和蛋白质摄入量较高的一种膳食模式。为了衡量LCD饮食的相对水平，Halton等^[1]以三大宏量营养素供能比为基础提出了简单的LCD评分方法。国外两项队列研究均发现，孕前LCD饮食得分与GDM发生风险呈正相关^[2-3]，而国内的一项横断面研究未发现孕中期LCD饮食得分与GDM的关系，但发现LCD得分与餐后1 h血糖呈正相关^[4]。目前，LCD得分与GDM关系的研究较少，对GDM患者血脂及血糖水平的影响并不清楚。为了进一步改善GDM患者的血脂及血糖水平，为GDM患者的饮食建议提供参考依据，本研究拟在GDM患者中探讨LCD得分与代谢水平的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，于 2015年10月—2017年10月邀请北京某综合医院和某妇幼保健院定期进行产检的122名GDM患者（妊娠27～37周）参与研究。纳入标准：年龄18～45岁;孕24～28周完成OGTT试验;计划在两家医院定期产检和分娩。排除标准为：多胎;孕前糖尿病;孕前高血压;严重肝肾疾病;传染性疾病（如肺结核、病毒性肝炎等）;精神疾患;最近1个月使用抗生素;空腹血糖结果在膳食调查之前者。本调查经北京大学生物医学伦理委员会批准（伦理号：IRB00001052-15054）。调查对象签署书面知情同意后纳入本研究。最终研究共纳入99名GDM孕妇进行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息调查 由培训合格的调查员在GDM孕妇处于妊娠27～37周的某次产检时进行面对面问卷调查，基本信息包括：社会人口学特征、糖尿病家族史、生育史和生活方式。其中被动吸烟指每周至少有1天吸入吸煙者呼出的烟雾超过15 min。体力活动水平采用国际体力活动问卷（长版）^[5]调查，并计算研究对象过去1周的能量代谢当量。询问孕妇的身高和孕前体重，根据BMI（kg/m²）=体重（kg）/身高²（m²）计算孕前BMI。

1.2.2 LCD得分计算 采用单次24 h膳食回顾法调查受试者过去1天内摄入的所有食物，由调查员在膳食图谱和食物模型的辅助下进行记录。根据食物成分表（2002版和2004版）计算能量、宏量营养素摄入量及其供能比，并依据LCD评分标准^[1]进一步计算LCD得分。LCD评分标准对三大宏量营养素供能比进行赋分，总分为30分。其中，碳水化合物供能比、脂肪供能比和蛋白质供能比各占10分，随着脂肪供能比和蛋白质供能比的增加，LCD得分从0～10依次递增，而随着碳水化合物供能比递增，LCD得分从10～0依次递减。LCD得分越高表示脂肪和蛋白质的摄入量越高，碳水化合物的摄入量越低（表1）。

1.2.3 代谢组分检测 由专业护士于调查日上午采集研究对象8～12 h空腹静脉血液样本10 mL。在3 500 r/min，离心15 min的条件下分离血清，采用日立7600自动分析仪（日本东京日立公司）进行检测分析，检测方法及项目为：胆固醇氧化酶法（血清总胆固醇）、 磷酸甘油氧化酶法（血清甘油三酯）、消除法（血清高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）。另外，通过临床病历系统收集研究对象的空腹血糖结果。

1.2.4 GDM诊断标准 调查对象在妊娠24～28周时，首先采用50 g糖耐量激发试验（GCT），如GCT阳性者（1h-GCT血糖值>7.8 mmol/L）再行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），检测空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值，并根据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）的诊断标准^[6]，将满足以下任意一项者诊断为GDM患者：空腹血糖≥5.1 mmol/L;服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L;或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

1.3 统计方法

采用Epidata 3.1软件平行双录入问卷数据，使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。服从正态分布的连续性变量采用x±s表示，不服从正态分布的变量以中位数（四分位数）表示，分类变量以例数（百分比）表示。将LCD得分分为三分位组进行组间比较，正态分布变量采用单因素ANOVA分析及LSD法，偏态分布变量采用Kruskal-Wallis秩和检验及All Pairwise，计数资料采用χ²检验。多因素分析采用多重线性回归分析LCD得分对GDM患者血脂及血糖水平的影响，调整的混杂因素为：年龄、能量及维生素C摄入。所有检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 基本情况

本研究共纳入GDM患者99人，LCD得分范围0～27分，T1～T3的中位数分别为2、7、12.5。LCD三分位组间比较发现，T1组的年龄较小（P=0.012），其余变量组间差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2 T1～T3各类营养素摄入情况

与T1相比，T3组蛋白质摄入量及其供能比、脂肪摄入量及其供能比、维生素C摄入量均较高，碳水化合物及其供能比较低（P<0.05）。但其余变量差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3 不同LCD得分对代谢组分的影响

与T1相比，T3组空腹血糖水平较高（P=0.006）。T3组各血脂组分浓度（TC、TG、HDL-C）也高于T1组，但差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.4 LCD得分与代谢组分的关系

将LCD得分分为三分位组，多重线性回归分析显示（调整年龄、能量及维生素C摄入后），与T1组相比，T3组的空腹血糖水平较高（P=0.04）。随着LCD得分增加，空腹血糖水平呈上升趋势（趋势性检验P=0.03），但未发现LCD得分与各项血脂组分的关联（P>0.05）（表5）。

3 讨论

作为LCD饮食的一种评价方法，LCD得分与孕妇代谢水平的相关性研究较少。本研究探讨了孕期LCD得分与GDM患者血脂及血糖水平的关系，结果发现在GDM患者中，LCD得分与血脂水平无关，而与空腹血糖水平呈正相关，并且随着LCD得分增加，GDM患者的空腹血糖水平越高。本研究结果显示，LCD得分中位数为7分，接近同样消耗大量碳水化合物的伊朗人群LCD得分（中位数为6分）^[7]。此外，本研究发现，LCD得分较低者年龄较小。既往文献报道高龄是GDM患者的危险因素^[8]，因此，年龄可能是LCD得分与代谢水平关系的影响因素。

3.1 LCD得分与GDM患者血糖控制水平的关系

本研究结果发现，较高的LCD得分会增加GDM患者的空腹血糖水平，与既往研究结果相近。美国护士健康研究发现孕前较高的LCD得分与GDM的发生风险显著相关，与澳大利亚的队列研究结果一致^[2-3]。中国一项横断面研究也发现，孕中期较高的LCD得分与1h-OGTT血糖值呈正相关^[4]。提示，较高的LCD得分，即脂肪和蛋白质摄入较多而碳水化合物摄入较低会增加GDM的发生风险或血糖水平。一项研究在美国孕妇中发现，孕中期脂肪摄入量过多（即以脂肪代替部分碳水化合物摄入）会增加糖耐量受损及GDM的发生风险^[9]。膳食脂肪的摄入比例可能影响细胞膜上脂肪酸的组成，导致胰岛素结合受体或葡萄糖转运受体功能受损^[10]。一项多种族亚洲人群的队列研究发现，孕中期蛋白质摄入过多（即以蛋白质代替部分碳水化合物摄入）会增加GDM的发生风险^[11]。膳食蛋白质，尤其是动物蛋白质会增加血清支链氨基酸的浓度，引起胰岛素抵抗和糖尿病的发生发展^[12-13]。因此，孕期饮食中蛋白质和脂肪摄入比例增加，可能与胰岛素抵抗及葡萄糖耐量异常有关。建议GDM患者适量减少脂肪及蛋白质摄入，在推荐范围内增加复杂类型碳水化合物摄入，以此达到良好的血糖控制水平。

3.2 LCD得分与GDM患者血脂水平的关系

碳水化合物的限制可能引起动物性食品摄入过多，使得饱和脂肪酸和胆固醇摄入较多，导致血脂异常和2型糖尿病等心血管疾病的发生^[14]。2010—2016年韩国营养与健康调查显示，LCD得分与成年女性血脂异常的患病率呈正相关^[15]。而2009年中国营养与健康调查并未在中国成年女性人群中发现LCD得分与血脂异常的关系^[16]。此外，一項伊朗女性人群的横断面调查也未发现LCD得分与各血脂组分之间的关联^[17]，与本研究结果一致。既往研究表明，饱和脂肪酸和反式脂肪酸与肥胖等代谢疾病的风险增加有关，而单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸会降低代谢性疾病的发生风险^[18]。因此，LCD得分较高者饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸摄入量可能均较高，可能导致本研究中LCD得分与血脂水平无关。因此，未来仍需要大样本的队列研究进行深入探索。

4 结论

综上，本研究发现，LCD得分会增加GDM患者的空腹血糖水平。为减少不良母婴并发症的发生，进一步改善GDM患者的血糖水平，建议GDM患者适量减少脂肪及蛋白质来源的食物摄入，在推荐范围内适量增加复杂类型碳水化合物的食物摄入。本研究尚未发现LCD得分与血脂水平的相关性，未来仍需要大量研究予以探讨。◇

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The Relationship Between Low-Carbohydrate-Diet Score and Metabolic Level of Patients with Gestational Diabetes Mellitus

GUO Hong-ping¹，ZHAO Ai²，XUE Yong³，MA Liang-kun⁴，ZHANG Yu-mei¹，WANG Pei-yu¹

（¹School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China;²Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100091，China;³College of Food Science and Nutritional Engineering，China Agricultural University，Beijing 100083，China;⁴Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Abstract：Objective To analyze the relationship between low-carbohydrate-diet Score and metabolic level of patients with gestational diabetes mellitus（GDM）.Method A total of 122 GDM patients （27～37 weeks of gestation）who received regnlar prenatal examinations，were invited to participate in this study at two general hospitals in Beijing from October 2015 to October 2017 by a convenient sampling method.The general information and dietary intakes were obtained through basic questionnaire and 24h dietary record，and the LCD diet score was calculated according to the Chinese food composition table and LCD scoring standard.The blood samples were also collected for lipid profile detection at dietary survey.In addition，the fasting blood glucose at the time of dietary survey were collected through the clinical medical records.Multiple linear regression analysis was performed to analyze the influence of tertile LCD scores on blood lipid and glucose level in GDM patients.Result Totally 99 GDM patients were enrolled in the study eventually.After adjusting the corresponding confounding factors，multivariate analysis showed that LCD score was not correlated with lipid level in GDM patients（P>0.05），but was positively associated with fasting blood glucose level（β=0.10;95%CI：0.01～0.20）.With the increase of LCD score，the fasting blood glucose level was higher（trend P=0.030）.Conclusion LCD score during pregnancy was related to higher blood glucose level，suggesting that GDM patients should reduce the intake of animal food appropriately and increase the intake of high complex carbohydrate within the recommended range to achieve good blood glucose effect.

Keywords：low-carbohydrate-diet;gestational diabetes;blood lipids;blood glucose