慢性肾脏病患者输注不同储存时间红细胞后的临床疗效分析*

江晓春，吴滔滔，王涟漪，韩 婷，程瑜静

1.云南省第三人民医院输血科，云南昆明 650011;2.云南省第一人民医院输血科，云南昆明 650034

慢性肾脏病(CKD)是各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月的疾病，其中包括影像学检查异常、血液或尿液成分异常、肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤，或不明原因的GFR下降(<60 mL/min)超过3个月。根据目前国际公认的CKD分期依据：美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期。CKD 1～5期囊括了疾病进展的整个过程，若持续发展，慢性肾衰竭(CRF)将成为其共同结局，常常表现出不同程度的代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身系统症状。CRF患者大多伴有不同程度的肾性贫血和出血倾向，虽然促红细胞生成素(EPO)可提高血红蛋白(Hb)水平，但铁缺乏、炎症、甲状旁腺亢进及血清中红系造血抑制物增多等均可导致EPO治疗反应低下[1]。输注红细胞仍然是临床上广泛接受的治疗手段，然而，输注储存红细胞有很多不良反应，除了输血感染性疾病等并发症之外，近年来，“红细胞储存损伤”也逐渐受到专家们的广泛关注。把血液从捐献到输注的间隔时间称为储存时间，在大多数国家，按照美国食品药品监督管理局规定，红细胞的保存期最长时限为42 d。红细胞一旦离体后，随着时间的增加，其会发生一系列可逆或不可逆的改变，包括细胞形状改变、细胞膜通透性改变、黏附性增加、变形能力减弱、通过微循环减慢、炎症、细胞内三磷酸腺苷水平降低、代谢减慢、酸中毒、2,3-二磷酸甘油酸水平下降、氧解离受阻等多种生化、代谢、结构、炎症及生理改变，称为“红细胞储存损伤”[1]。有研究显示，红细胞具有明显的时间依赖性，在储存期14 d内开始积累，35～42 d后明显影响细胞功能和存活率，短期(<25 d)储存红细胞输注后24 h存活率为86%，长期储存则降至73%[2]。CKD患者在临床上日渐增多，往往基础疾病严重且伴有贫血，本研究通过收集整理这类患者输血情况的数据并进行分析，旨在指导临床医生加强对血液安全及此类患者的输血评估，为输血科医生在平衡血液资源短缺、库存管理和临床输注效果评估的管理方面提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经云南省第三人民医院医学伦理委员会批准同意，患者或家属已签署《输血治疗同意书》，选取2017年3月至2020年3月在云南省第三人民医院接受红细胞输注治疗的600例CKD患者(按照《符合KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》[3]中CKD诊断标准分类在3～5期的中重度患者)的临床资料，将输注储存时间≤14 d红细胞的患者300例作为观察组，其中男158例，女142例;年龄22～79岁，平均(52.30±5.12)岁;CKD 3期22例，CKD 4期27例，CKD 5期251例。将输注储存时间>14 d红细胞的患者300例作为对照组,其中男162例，女138例;年龄24～78岁，平均(51.25±5.25)岁;CKD 3期20例，CKD 4期25例，CKD 5期255例。两组患者性别、年龄、病情诊断等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)《符合KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》[3]中CKD诊断标准；分期为3～5期的中重度患者；(2)未见严重器质性病变、心功能不全及全身水肿的患者；(3)住院期间至少输注1 U红细胞，且只输注红细胞，未输注血浆的患者；(4)所有入选患者均已签署《输血治疗同意书》。

1.2.2排除标准 (1)肾脏有占位性或器质性病变患者；(2)有心功能不全或其他严重全身性病变患者[4]。

1.3方法

1.3.1血液成分供应 患者输注的红细胞均来源于云南省昆明市血液中心，红细胞保存液均来自山东威高集团公司。

1.3.2输血方案 由临床医生严格按照《临床输血技术规范》要求的标准进行评估，签署输血同意书后给予输血治疗。

1.3.3观察指标及评价标准 (1)比较两组患者输血不良反应发生率；(2)比较两组患者输血前及输血后Hb水平，计算患者Hb恢复率及输血总有效率；(3)比较两组患者输血前后红细胞比容(HCT)、血氧饱和度(SPO2)、红细胞计数、肌酐(Cr)水平变化。

2 结 果

2.1两组患者输血不良反应发生率比较 观察组患者输血不良反应发生率为 0.67%,明显低于对照组的4.00%，差异有统计学意义(χ2=7.314,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者输血不良反应比较

2.2两组患者输血前后Hb水平比较 输血前两组患者Hb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血后，两组患者Hb水平均明显升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者输血前后Hb水平比较

2.3两组患者总有效率比较 观察组患者总有效率为86.33%，明显高于对照组的74.00%，差异有统计学意义(χ2=9.270,P=0.002),见表3。

表3 两组患者总有效率比较[n(%)]

2.4两组患者输血前后红细胞计数、HCT、SPO2、Cr水平比较 输血前两组患者红细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血后，两组患者红细胞计数均明显升高，且观察组患者明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。输血前两组患者HCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血后，两组患者HCT水平均明显升高，且观察组患者明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。输血前两组患者SPO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血后，两组患者SPO2水平均明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。输血前两组患者Cr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；输血后，两组患者Cr水平虽均有所下降，但观察组与对照组比较，变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表4 两组患者输血前后红细胞计数比较

表5 两组患者输血前后HCT比较

表6 两组患者输血前后SPO2水平比较

表7 两组患者输血前后Cr水平比较

3 讨 论

目前，CKD已成为影响公众健康的主要疾病之一，而CKD患者贫血的发生率高达51.5%，随着CKD分期的增加，尤其是疾病发展到终末期常会造成肾脏EPO产生不足或红细胞生成障碍而导致贫血。大量研究发现，血液透析中Hb<80 g/L的患者生活质量评分明显低于Hb为110～120 g/L的患者，Hb水平与患者生活质量评分密切相关[5-7]。而贫血也是CKD进展至终末期肾病(ESRD)的主要危险因素之一，贫血的严重程度与CKD患者的病死率及心脑血管事件发生率密切相关。Hb为100～120 g/L的CKD 4期及5期患者进展为ESRD的风险明显低于Hb<100 g/L的患者，Hb<100 g/L的患者达到复合终点(包括心血管事件及全因病死率)的比例明显高于Hb为100～120 g/L的同类患者[5-6]。虽然EPO治疗也可以提高Hb水平，但铁缺乏、炎症、甲状旁腺功能亢进及红系造血抑制物增多均可导致CKD患者对EPO治疗反应低下。红细胞输注仍然是应用广泛的治疗严重贫血的重要手段[7-8]。

改善患者细胞和组织缺氧状态是输注红细胞的根本目的，在这个过程中，红细胞在整个储存期内的质量变化对于治疗效果有重要影响。有研究表明，随着储存时间的延长，红细胞内2,3-二磷酸甘油酸水平降低，红细胞形态也发生改变，这些变化可能导致红细胞密度、硬度及渗透性增加，从而影响红细胞运输O2和CO2[9-10]。

本研究以600例CKD 3～5期患者作为研究对象，探讨红细胞储存时间≤14 d和>14 d的输注效果。表1结果显示，对照组患者不良反应发生率为4.00%，观察组患者不良反应发生率为0.67%，两组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05),故输注储存时间≤14 d红细胞的不良反应发生率更低，更安全。有研究表明，在4 ℃的储存环境中，悬浮红细胞内残留的白细胞会分解释放出细胞因子，输注到患者体内会引起非溶血性发热反应、过敏反应等[11]。表2及表3结果显示，输注红细胞后，两组患者Hb水平均有所提高，但观察组患者输注后Hb水平、Hb输注总有效率均明显增加，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。表4至表7统计结果显示，对照组与观察组患者经治疗Cr水平虽有所改善，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者输入储存时间≤14 d的红细胞后的红细胞计数、HCT、SPO2提升均比较明显，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，随着储存时间的延长，红细胞本身及其周围的体液环境都在发生不可逆的变化，而这样的变化对于CKD 3～5期患者的治疗过程及其转归、预后都会产生重要影响，相对于血液输注风险(如病毒传播和免疫相容性)，红细胞的储存质量及输注后的疗效评估也越来越受到关注，有效输血与安全输血同样重要[12-20]。本研究旨在为临床单病种输血的研究方向提供一些依据，建议对于CKD患者，应给予个性化的血液输注方案，尽量输注储存时间≤14 d的红细胞，提高患者的输注疗效及预后，改善输血策略，减少不良反应。这就要求输血科人员对于血液储存应进一步精细化管理，引进专业的临床输血管理系统，根据临床诊断、病种特点及库存血液的信息等情况，依据相应的诊疗规范和指南，为患者提供更加合理、个性化的输注方案。