脐带血血常规及网织红细胞相关参数在α-珠蛋白生成障碍性贫血中的诊断价值研究*

莫超越，杨珍琳，邝俊健

广西壮族自治区梧州市中医医院：1.检验科；2兴龙社区卫生服务中心；3临床药学部，广西梧州 543002

珠蛋白生成障碍性贫血(简称地贫)是我国广西、广东、云南等地的高发病[1]，又称为海洋性贫血，可分为α-地贫和β-地贫，目前该疾病除输血及骨髓移植外，尚无其他理想的治疗方案。因此，在高发地区进行产前筛查及基因诊断是防止出现重型地贫的有效手段。当前由于国内医疗资源分布的不均一性，以及其他经济等原因，地贫的基因诊断未能全部展开，对于一些静止型及标准型的患者，由于没有症状或症状较轻，容易被忽略而不做产前筛查，加大了地贫的发生率。有α-地贫基因的新生儿脐带血经电泳后可出现特征性的血红蛋白(Hb)Bart′s带，可根据其浓度分为静止型、标准型、中型、重型α-地贫，Hb Bart′s带一般在出生3～6个月后消失。近年来，成年人血常规及网织红细胞相关参数对地贫诊断的研究已有报道，但脐带血相关参数的研究相对较少。本研究旨在通过脐带血的血常规及网织红细胞相关参数对α-地贫进行诊疗探讨，并分析其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2019年12月在本院出生的新生儿729例作为研究对象，选取脐带血电泳出现Hb Bart′s带的105例α-地贫新生儿作为电泳异常组，无Hb Bart′s带的624例新生儿作为电泳正常组，其中217例Hb<145 g/L新生儿作为电泳正常贫血组，407例Hb≥145 g/L新生儿作为电泳正常对照组。

1.2诊断标准 新生儿贫血标准：Hb<145 g/L[2]；新生儿脐带血诊断正常参考为：无异常Hb区带，出现Hb Bart′s带者可临床诊断为α-地贫[3]。根据新生儿脐带血Hb Bart′s浓度对α-地贫进行分型：Hb Bart′s<3%为静止型；Hb Bart′s为3%～20%为标准型；Hb Bart′s>20%～40%为中型(HbH)；Hb Bart′s>80%为Hb Bart′s胎儿水肿综合征[4]。

1.3仪器与试剂 血常规及网织红细胞采用日本Sysmex公司XT-4000i全自动血细胞分析仪及其原装配套试剂检测。Hb电泳采用美国海伦娜SPIFE3000电泳仪及其配套耗材检测。严格按上述仪器的操作技术规范执行。

1.4方法 采用乙二胺四乙酸二钾真空采血管采集新生儿脐带血，采用XT-4000i全自动血细胞分析仪进行血常规及网织红细胞计数分析，取上述抗凝脐带血经处理后采用美国海伦娜SPIFE3000电泳仪进行Hb电泳检测。检测指标包括Hb、红细胞计数(RBC)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、网织红细胞百分比(RET%)、网织红细胞绝对值(RET#)、未成熟网织红细胞指数(IRF)、低荧光强度网织红细胞(LFR)、中荧光强度网织红细胞(MFR)、高荧光强度网织红细胞(HFR)、网织红细胞血红蛋白含量(Ret-He)、Hb Bart′s。

2 结 果

2.1电泳异常组与电泳正常组血常规和网织红细胞相关参数比较 电泳异常组Hb、MCV、MCH、MCHC、MFR、Ret-He均低于电泳正常组，而RBC、HFR均高于电泳正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 电泳异常组与电泳正常组血常规和网织红细胞相关参数比较

组别nRET%RET#LFRMFRHFRRet-He(pg)电泳异常组1054.73±2.20220.5±78.177.1±5.117.2±2.95.7±3.124.1±3.0电泳正常组6244.58±1.40198.5±53.577.8±5.717.8±3.44.4±3.230.4±2.4t0.6922.775-1.192-1.9824.117-20.140P0.4900.0600.2340.0480.0010.001

2.2电泳异常组与电泳正常贫血组、电泳正常对照组相关参数比较 电泳异常组MCV、MCH、MCHC、 Ret-He均低于电泳正常贫血组，而RBC、RET#、HFR则均高于电泳正常贫血组，差异均有统计学意义(P<0.05)；电泳异常组Hb、MCV、MCH、MCHC、 Ret-He均低于电泳正常对照组，而RBC、RET#、HFR则均高于电泳正常对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；电泳正常贫血组RBC、Hb、RET#均低于电泳正常对照组，而RET%则高于电泳正常对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 电泳异常组与电泳正常贫血组、电泳正常对照组血常规及网织红细胞相关参数比较

注：与电泳异常组比较，*P<0.05;与电泳正常贫血组比较，#P<0.05。

2.3电泳异常组不同类型α-地贫新生儿血常规及网织红细胞相关参数比较 标准型MCV、MCH、MCHC、RET%、RET#、MFR、Ret-He均低于静止型，差异均有统计学意义(P<0.05)，而RBC、LFR则高于静止型，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 电泳异常组不同类型α-地贫新生儿血常规及网织红细胞相关参数比较

注：由于中间型仅1例，t、P值为静止型与标准型比较的值。

2.4血常规及网织红细胞相关参数诊断α-地贫的诊断效能分析

2.4.1电泳异常组与电泳正常组ROC曲线分析 MCH、MCV 、Ret-He的ROC曲线下面积(AUC)达0.950、0.930、0.936，RBC、Hb、MCHC、RET%、RET#、IRF、LFR、MFR、HFR的AUC分别为0.271、0.768、0.864、0.528、0.418、0.455、0.545、0.566、0.365，均低于0.900。经分析上述AUC大于0.900的参数的约登指数取值，MCH的cut off值为31.45 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.848，特异度为0.942；MCV的cut off值为96.80 fL时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.810，特异度为0.958；Ret-He的cut off值为28.05 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.876，特异度为0.888。见图1、表4。

图1 电泳异常组与电泳正常组相关参数的ROC曲线

表4 电泳异常组及电泳正常组的MCV、MCH、Ret-He诊断α-地贫的AUC、cut off值、灵敏度和特异度

2.4.2电泳异常组与电泳正常贫血组ROC曲线分析 MCH、MCV、Ret-He的AUC达0.950、0.929、0.923，RBC、Hb、MCHC、RET%、RET#、IRF、LFR、MFR、HFR的AUC分别为：0.096、0.482、0.863、0.580、0.377、0.454、0.547、0.551、0.376。经分析上述AUC大于0.900的参数的约登指数的取值，MCH的cut off值为31.65 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.857，特异度为0.935；MCV的cut off值为96.90 fL时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.81，特异度为0.959；Ret-He的cut off值为28.65 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.914，特异度为0.843。见图2、表5。

图2 电泳异常组与电泳正常贫血组相关参数的ROC曲线

表5 电泳异常组与电泳正常贫血组MCV、MCH、Ret-He 诊断α-地贫的AUC、cut off值、灵敏度和特异度

2.4.3电泳异常组与电泳正常对照组的ROC曲线分析 MCH、MCV、Ret-He的AUC分别为0.951、0.931、0.943，RBC、Hb、MCHC、RET%、RTE#、IRF、LFR、MFR、HFR的AUC分别为0.364、0.920、0.864、0.501、0.440、0.456、0.544、0.574、0.358。经分析上述AUC大于0.900的参数的约登指数的取值，MCH的cut off值为31.45 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.943，特异度为0.848；MCV的cut off值为96.80 fL时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.958，特异度为0.81；Ret-He的cut off值为27.95 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.909，特异度为0.867。见图3、表6。

图3 电泳异常组与电泳正常对照组相关参数的ROC曲线

表6 电泳异常组与电泳正常对照组MCV、MCH、Ret-He诊断α-地贫的AUC、cut off值、灵敏度和特异度

2.4.4MCH、MCV、Ret-He联合检测诊断α-地贫的效能分析 采用多元Logistic回归方程计算再进行ROC曲线分析，MCH、MCV、Ret-He联合检测预测α-地贫的AUC达0.954，比单项[MCV、MCH、Ret-He的AUC分别为0.929、0.950、0.936]均有所提升。见图4。

图4 MCH、MCV、Ret-He联合检测诊断α-地贫的ROC曲线

3 讨 论

地贫是由于珠蛋白基因的缺失或突变使Hb中的珠蛋白肽链生成障碍，表现为珠蛋白肽链的一种或几种合成减少或不能合成，导致Hb不稳定，从而使红细胞容易被破坏的一组小细胞低色素溶血性贫血，是一组常染色体隐性遗传性疾病[5]。由于地贫基因突变或缺失的多样性，临床上可表现为无临床症状或轻度到重度贫血[6]。当前，基因分析是地贫临床诊断的金标准，但其实验操作烦琐费时，且要求有专业的操作技术人员，所以在基层医院难以广泛推广。对于相对简单的Hb电泳，因人员配置原因，在基层医院特别是乡镇卫生院同样也难以开展。对于一些血红蛋白浓度正常的地贫患者，尚无一种较合理且易获得的指标提示其已罹患地贫，故婚育检查时常会漏掉对这部分人的监测，造成重型地贫患儿出生率加大的风险。

Hb Bart′s是新生儿脐带血中特殊的Hb，是国际公认筛查新生儿α-地贫简单且准确的检测指标[7]。有研究显示，脐带血可作为新生儿筛查α-地贫的有效依据[7]。电泳筛查与基因诊断的符合率达89.95%，而彭兰芬等[8]的研究结果显示其符合率高达94.60%。黄玲芳[9]认为，不同Hb Bart′s带浓度高低影响到其与基因诊断的符合率，Hb Bart′s带浓度为1%～2%时其符合率只有50.00%，而浓度大于3%时符合率达到100.00%。由此可以认为，Hb Bart′s带浓度越大，地贫阳性预测值越大，其罹患α-地贫的可信度就越高[10]。本研究应用电泳方法分析Hb Bart′s带浓度判断新生儿为α-地贫患儿的方式比较符合目前中国广大农村地区及基层卫生单位，有现实意义。

当前血常规的一些参数是筛查成人地贫的有效指标[11]，MCH及MCV是2项首选指标，也符合地贫作为小细胞低色素疾病的一个血液学表象，应用成人静脉血网织红细胞相关参数筛查地贫也有报道[12-13]，但采用新生儿脐带血方面的研究相对较少。成人的指标是否适合新生儿地贫的筛查，不同地区的指标是否有相同的取值，都要通过研究予以确认。ROC曲线是以灵敏度作为纵坐标，1-特异度作为横坐标的曲线图，诊断指标准确性越大，其AUC越大。一般认为AUC为0.5～0.7时，表示诊断价值较低，>0.7～0.9时表示诊断价值中等，0.9以上时表示其诊断价值较高[14]。若想提高灵敏度，也会提高假阳性率，若要提高特异度，漏检率也随之升高，所以cut off值是以约登指数最大的原则取得的灵敏度和特异度作为诊断指标最合适的取值[14]。本研究对729例新生儿脐带血通过电泳和血液学指标测定，经统计分析，MCH、MCV、Ret-He在诊断α-地贫时的AUC达0.950、0.930、0.936，而其他指标均小于0.900，经分析其约登指数的取值，MCH的cut off值为31.45 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.848，特异度为0.942；MCV的cut off值为96.80 fL时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.810，特异度为0.958；Ret-He的cut off值为28.05 pg时，其诊断α-地贫的灵敏度为0.876，特异度为0.888，具有很高的诊断价值。林庆芳等[15]研究认为，脐带血MCV对新生儿α-地贫有较好的诊断价值，其cut off值为98.30 fL，与本研究结果相近。

网织红细胞是未成熟的红细胞，已有相关研究表明，成年人的网织红细胞参数对于地贫的诊断可提供参考，但少见新生儿脐带血网织红细胞相关参数对于协助诊断地贫是否有临床意义[16]。本研究发现，新生儿脐带血网织红细胞常规参数对诊断α-地贫的价值不大。有研究认为，无论新生儿有无贫血，造血功能也处于增生旺盛状态，会有大量未完全成熟红细胞进入血液中，且新生儿脐带血中有极高水平的促红细胞生成素，远远高于健康人群[16]，所以常规参数没有较大的参考价值，但新参数Ret-He对地贫的诊断价值较高。本研究发现，电泳正常贫血组MCV和Ret-He与电泳正常对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在电泳异常的α-地贫组细分中，MCV水平越低，Ret-He也有相应低的取值，且特异度较高。从原始幼稚红细胞发育至网织红细胞后，红细胞内Hb合成就会停止，其浓度在之后整个红细胞生命周期中都会比较稳定[17-18]。在各种病理情况下，若骨髓生成的红细胞表现为低色素红细胞时，其前身的网织红细胞也表现为低色素性[19]，所以Ret-He可以及时反映出骨髓生成红细胞的状态，且当机体处于炎症状态时仍不受影响，是一项很好的诊断指标。

综上所述，脐带血MCH、MCV和网织红细胞新参数Ret-He对于协助诊断α-地贫有较高的应用价值，且准确、便捷、快速、经济，可作为筛查新生儿α-地贫的有效指标，特别对于未开展地贫基因及电泳检测的基层单位，应用上述指标能有效提高α-地贫的筛查诊断率，可以指导建立新生儿地贫档案及成年后的婚育咨询，对提高人口健康素质有极其重要的意义，应在临床上推广应用。