内侧微创经皮锁定钢板和交锁髓内针治疗胫骨远端关节外骨折的疗效比较

吕鹏飞 裴征 刘家帮 张清华

胫骨远端关节外骨折的一般定义是距离胫骨远端穹窿部 4～12 cm 的骨折[1]，胫骨远端骨折约占成年人长骨骨折的 7%[2]，由于该位置周围软组织覆盖薄弱，并且血液供应较差，其治疗存在一定困难[3]，同时，手术方式的选择也存在着争议，钢板和交锁髓内针均为有效的治疗方法，而两种方式又各有优点和缺点[4]，本研究拟通过回顾性分析内侧微创经皮锁定钢板 (minimally invasive percutaneous plate osteosythesis，MIPPO) 治疗、交锁髓内针 (interlocking intramedullary nails，IMN) 治疗的患者手术时间、骨折愈合时间、Olerud-Molander 踝关节功能评分评价两种方法治疗胫骨远端关节外骨折的疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1) 2008 年 11 月至 2018 年 11 月，在我科进行 MIPPO 和 IMN 手术治疗的胫骨远端关节外骨折患者 (AO-OTA 分型为 42-A，42-B，42-C 以及 43-A)；(2) 年龄 ≥ 18 岁且 < 65 岁。

2. 排除标准：(1) 中重度开放骨折 (Gustilo-Anderson Ⅱ 型和 Ⅲ 型)；(2) 病理骨折；(3) 多发骨折；(4) 累及胫骨远端关节面的骨折 (AO-OTA 分型为 43-B，43-C)；(5) 陈旧骨折；(6) 代谢性疾病。

二、一般资料

患者总计 42 例，所有骨折均未累及踝关节 (经 CT 平扫证实)。按照随机数字表法将患者分为 MIPPO 组和 IMN 组，18 例采用 MIPPO 治疗，其中合并腓骨骨折者 17 例，24 例采用 IMN 治疗，其中合并腓骨骨折者 21 例 (表 1)。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

三、手术方式

MIPPO 组：麻醉成功后，常规消毒铺巾。患者取仰卧位，闭合复位骨折端，经皮克氏针或复位钳临时固定，取内踝尖前上方 3 cm 纵行或弧形切口，显露保护大隐静脉，于胫骨骨膜与深筋膜间建立软组织通道，选择合适长度的锁定钢板，经切口将钢板置入胫骨前内侧，透视下调整钢板位置满意后置入锁定螺钉。

IMN 组：麻醉成功后，常规消毒铺巾。患者取仰卧位，患肢屈髋屈膝位，闭合复位骨折端，取髌韧带正中纵行切口，自胫骨结节向近端延伸 5 cm，劈开髌韧带，标准入点开口，逐级扩髓后置入合适尺寸的髓内针，并依次置入远近端锁钉和尾帽。根据术中情况酌情使用阻挡钉技术辅助骨折复位。

对于合并腓骨骨折的患者，如无下胫腓联合损伤，不常规固定腓骨，如伴有下胫腓联合损伤，在处理胫骨之前先行切开复位钢板螺丝钉内固定术固定腓骨。

四、术后处理和功能评价

术后不放置伤口引流，抬高患肢，常规给予抗炎消肿治疗，术后第 2 天可拄双拐下地，并指导患者进行膝关节和踝关节功能锻炼，6～8 周开始患肢部分负重，定期随访，观察患者的骨折愈合时间，并使用 Olerud-Molander 踝关节功能评分[5]评价患肢功能。

骨折愈合标准：正侧位 X 线片 4 个皮质中至少有 3 个皮质可见连续性骨痂通过，且患者可以在完全负重下无痛行走[6]。术后 24 周以上才达到骨折愈合标准者，称为骨折延迟愈合[7]，术后 9 个月，连续 3 个月骨折端未出现骨折继续愈合的表现者，即出现骨折停止愈合的表现称为骨折不愈合[8]，任何平面 > 5° 的成角者，称为骨折畸形愈合[6]。

五、统计学处理

应用 SPSS 20.0 进行统计学分析，定量资料如年龄、手术时间、骨折愈合时间、Olerud-Molander 踝关节功能评分采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入 42 例，其中 MIPPO 组 18 例，IMN 组 24 例，平均随访 12 个月，MIPPO 组平均年龄 (53.2±9.7) 岁，IMN 组平均年龄 (50.8± 6.9) 岁，手术时间 MIPPO 组平均 (142.9±35.7) 分，IMN 组平均 (138.7±37.1) 分，骨折愈合时间 MIPPO 组平均 (18.8±4.2) 周，IMN 组平均 (19.5± 2.3) 周，两组患者平均年龄 (P= 0.357)、手术时间 (P= 0.713)、愈合时间 (P= 0.479) 方面差异均无统计学意义，两组患者均达到骨折愈合标准，并发症方面，MIPPO 组中 2 例发生延迟愈合，1 例发生软组织感染，IMN 组中 2 例发生畸形愈合，3 例发生术后膝关节疼痛，两组均无不愈合及内固定失效 发生。

使用 Olerud-Molander 踝关节功能评分评价患者达到骨折愈合后的踝关节功能情况，MIPPO 组平均 (84.44±6.80) 分，IMN 组平均 (82.71±5.30) 分，两组患者间差异无统计学意义 (P= 0.360) (表 2， 图 1、2)。

表2 两组患者治疗结果比较Tab.2 Comparison of treatment outcomes between the two groups

图1 患者，女，62 岁，左胫腓骨远端骨折，胫骨远端骨折行 MIPPO 治疗 a、b：术前 CT 三维重建；c、d：术后正侧位 X 线片； e、f：术后 12 个月正侧位 X 线片图 2 患者，女，51 岁，右胫腓骨远端骨折，胫骨远端骨折行 IMN 治疗 a、b：术前 CT 三维重建；c、d：术后正侧位 X 线片； e、f：术后 12 个月正侧位 X 线片Fig.1 Female, 62 years old, fracture of the left distal tibia and fibula; MIPPO treatment a - b: Preoperative 3D CT reconstruction; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray photographs; e - f: X-ray photographs 12 months after surgeryFig.2 Female, 51 years old, fracture of the right distal tibia and fibula; IMN treatment a - b: Preoperative 3D CT reconstruction; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray photographs; e - f: X-ray photographs 12 months after surgery

讨 论

胫骨远端骨折的发生率约为 9.1 / 10 万人 / 年[9]， 在青年人群中以交通伤等高能量损伤为主，在老年人群中以摔伤、运动损伤等低能量损伤为主。目前，对于移位的胫骨远端骨折，其治疗方法存在着争议，保守治疗由于会导致较高概率的畸形愈合和踝关节僵硬，现已经不作为常规的治疗选择[10]，手术治疗能够提供良好的对线和稳定性，并能够允许周围关节早期活动[3]，是治疗胫骨远端骨折的主要方式，在手术治疗中，钢板和 IMN 是两种主流的内固定方法。

传统的观点认为切开复位钢板内固定术 (ORIF) 能够实现骨折端的解剖复位和坚强固定，然而，由于操作中对软组织的广泛剥离和粗暴的复位手段，该方法伴随着较高的感染率和不愈合率[11]，MIPPO 技术可利用骨折端的间接复位技术，通过微创小切口，从软组织通道下置入钢板，而不需要进行软组织的广泛剥离，因此能够更好地保留骨外膜血运，从而降低感染率和不愈合率[12]。既往的 Meta 分析表明，钢板的总体浅表感染率约为 7.9%，深部感染率约为 3.5%，同时，畸形愈合的发生率约为 8.7%，延迟愈合和不愈合的总体发生率约为 5.4%[13]，在本研究中，MIPPO 组中 1 例出现浅表感染，通过伤口换药及抗生素治疗后愈合，未发现深部感染患者，未出现畸形愈合和不愈合患者，2 例发生了延迟愈合，与之相比，IMN 组未发现浅表感染及延迟愈合患者。

IMN 能够实现骨折的轴心固定，具有良好的力学稳定性，同时，由于其对骨外膜血运和周围软组织损伤较小，是目前治疗长骨骨干骨折的首选治疗方式，然而，由于胫骨远端区域髓腔宽大，骨折块的稳定性主要依赖于交锁螺钉，而不是与髓内针的摩擦力，因此远端的交锁螺钉容易失效，导致对线不良[13]，而在术中辅助使用阻挡钉技术，可以引导髓内钉插入髓腔的方向，纠正成角畸形并增加稳定性，从而辅助骨折复位[14]。膝关节疼痛是髓内针手术的另一常见并发症，相关文献报道髓内针术后膝前痛的发生率为 10%～70%[4]，在本研究中，IMN 组发现 2 例出现术后对线不良和畸形愈合，3 例 发生了术后膝前痛，而 MIPPO 组中未发现畸形愈合患者。

使用 Olerud-Molander 评分可有效评价患者术后的踝关节功能恢复情况，评分 > 90 分为优，61～90 分为良，31～60 分为可，< 30 分为差[15]，本研究中，达到骨折愈合时，MIPPO 组患者的平均分为 (84.44±6.8) 分，IMN 组患者的平均分为 (82.71± 5.3) 分，均在骨折愈合后拥有了较为理想的踝关节功能。

同时，本研究仍存在一定局限，首先，本研究为回顾性研究，因此难免出现选择性偏倚，再次，本研究患者样本量较小，且术后随访时间较短，对于患者长期的踝关节功能恢复情况仍不明确。

综上所述，MIPPO 和 IMN 均为胫骨远端关节外骨折的有效治疗方式，两者各有优缺点，在临床工作中，应该根据患者的实际情况，选择合适的治疗方式。