清热消痘方湿敷治疗湿热蕴结型痤疮

马腾飞，孙丽蕴，钱佳丽，刘久利

（北京中医医院顺义医院，北京 100000）

痤疮，是好发于青春期的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，临床发病率较高，且易反复发作。湿热蕴结型痤疮是临床常见证型之一，目前中、西医治疗虽然取得一定疗效，但西药不良反应较大，中药口服治疗因药性多为苦寒，口感欠佳，故患者依从性较差。本课题组采用清热消痘方湿敷治疗湿热蕴结型痤疮，为中医药提升湿热蕴结型痤疮疗效提供简便效廉的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 受试者来源于北京中医医院和北京中医医院顺义医院的皮肤科门诊收治的年龄在16～45岁的湿热蕴结型、丘疹脓疱型痤疮患者共72 例。采用随机对照的临床试验研究，采用随机数字表法平均分为2 组，每组36 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照2002 年国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》，湿热蕴结型痤疮有以下表现，主症：皮肤油腻，以疼痛性丘疹和脓疱为主；次症：间有结节，或伴口臭，便秘，尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑。

1.2.2 西医诊断标准 参照《中国痤疮治疗指南》中寻常痤疮的诊断标准：青春期开始发病，好发于面部、上胸及背部等皮脂腺发达部位，对称分布。皮损为毛囊性丘疹、黑头粉刺、脓疱、结节、囊肿和疤痕，伴有皮脂溢出。根据Pillsbury 四级改良分级法为依据。Ⅰ级（轻度）主要皮损为黑头粉刺，散发至多发，炎性丘疹散发。总病灶数10～30 个；Ⅱ级（较轻中度）主要皮损为粉刺，并有中等数量的丘疹和浅在性脓疱，总病灶数31～50 个，局限在面部；Ⅲ级（较重中度）主要皮损为深在性炎症性丘疹和脓疱，总病灶数50～100个，结节＜3个，发生于颜面、颈部、胸背部；Ⅳ级（重度）主要皮损为深在性炎症性丘疹和脓疱，总病灶数＞100 个，结节/囊肿＞3 个，容易形成疤痕，发生于上半身。其中Ⅰ级、Ⅱ级与中医辨证中湿热蕴结型症状相符。

1.3 纳入标准 1）符合西医诊断标准；2）符合中医湿热蕴结证诊断标准；3）年龄在16～45 岁；4）治疗前30 d 内未用过与本病相关的内服药，7 d 内未用过与本病相关的外用药；5）自愿参加试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；2）易过敏或对本试验中所含药物成分过敏者；3）职业性痤疮、药物性痤疮及聚合性痤疮；4）合并心血管、脑血管、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病及造血系统严重原发性疾病，精神病患者；5）近30 d内用过治疗本病的内服药，7 d 内外用过治疗本病的药物；6）面部患有严重脂溢性皮炎、湿疹等其他皮肤病影响观察及判定疗效者；7）不符合纳入标准的其他病例。

1.5 治疗方法 治疗组使用清热消痘方湿敷，组方为：金银花15 g，连翘15 g，蒲公英15 g，丹参20 g，黄连10 g，黄芩15 g，当归10 g。治疗措施：1）将上述中药颗粒剂混合后冲泡，每剂约用水150 mL，每人每次需要中药药液约30 mL，每剂可供4～6 份。2）将压缩面纸膜浸泡在注满中药药液的干净容器中。3）纸膜会立即吸收水分，体积膨胀变大，纸膜吸水至饱和的标准是容器里残留不能被其吸收的剩余药液，并且拿出时纸膜以滴水为度。4）用湿润干净的化妆棉稍微擦拭面部油脂后，展开纸膜，对准眼睛将纸膜完全敷在颜面部，并暴露出口鼻良好通气。5）湿敷15 min 后，取下纸膜，清水洁面，再用面纸擦干。对照组使用夫西地酸软膏外涂，每日早晚各1 次。4周之后判定疗效。

1.6 观察指标 1）一般指标：①一般记录项目有受试者姓名、门诊病历号、试验开始日期、联系方式等。②生物学指标有性别、年龄、身高、体质量、家族史、过敏史等。③诊断指标有病史与病程，症状与体征、病情严重程度、舌质舌苔、脉象。2）临床疗效指标：①患者的 GAGS 评分改善情况；②参照 《中药新药临床研究指导原则》对2 组患者治疗前后的临床疗效及中医证候评分进行比较；③安全性指标有血常规、肝肾功监测、可能出现的其他不良反应。3）观测时点：2 组均以4 周为疗程，于治疗4 周后观察疗效，并填写量表（对治疗不足4 周即痊愈者，以观察结束计，统计疗效）。在结束治疗的第4 周进行随访。

1.7 疗效标准

1.7.1 综合疗效评定标准 以目前国际通用的痤疮综合分级系统积分法GAGS 评分变化来判断疗效：将痤疮好发部位分6 区，I 区前额，II 区右颊部，III 区左颊部，IV 区鼻部，V 区下额区，VI 区胸及上背，加权值分别为2、2、2、1、1、3，分区积分以炎症反应表现最重的皮损作为计分指标，发现粉刺、丘疹、脓疱、囊肿/结节分别计1、2、3、4 分，皮损总积分为各区区分乘以权重值的总和。治疗前、治疗后及治疗结束1 个月后回访的各项指标进行观察并记录。采用尼莫地平法计算公式：疗效指数=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100 %。1）痊愈：皮损及自觉症状消失，疗效指数＞90%；2）显效：皮损大部分消退，自觉症状明显减轻，60%＜疗效指数≤90%；3）有效：皮损部分消退，自觉症状减轻，20% ＜疗效指数≤60%；4）无效：皮损消退不明显，自觉症状无明显改善，疗效指数≤20%。有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/病例总数×100 %。

1.7.2 临床疗效及中医证候学评定标准 参照 《中药新药临床研究指导原则》[2]及《中医病证诊断疗效标准》[3]统计2 组患者治疗前后的中医证候评分，包括皮疹脓疱、口臭、颜面油腻、尿黄 4 项。0 分为无症状，2 分为轻度不适，4 分为中度不适，6 分为重度不适。中医症状改善百分率=[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分 ]×100%痊愈：中医症状改善百分率＞90%；显效：中医症状改善百分率＞60%；有效：20% ＜中医症状改善百分率≤60%；无效：中医症状改善百分率≤20%。

1.7.3 安全性评价 所观察的病人作血常规、肝功能、肾功能监测，记录其不良反应。

1.8 统计方法 采用SPSS 21.0 软件：组内试验前后比较，采用配对t检验或符号秩检验。组间比较，2 组治疗前后的变化采用成组t检验或Wilcoxon 秩和检验进行比较。组间比较采用χ2或Fisher 确切概率，对于等级资料采用非参数检验。

2 结果

2.1 2 组患者的GAGS 改善情况对比 见表1。

表1 2 组患者的GAGS 改善情况对比（，n =36）

表1 2 组患者的GAGS 改善情况对比（，n =36）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.2 2 组患者的临床疗效比较 见表2。

表2 2 组患者的临床疗效比较（n =36） 例

2.3 2 组患者治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后中医证候评分比较（，n =36） 分

表3 2 组患者治疗前后中医证候评分比较（，n =36） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 不良反应事件发生情况比较 见表4。

表4 不良反应事件发生情况比较（n =36） 例

3 讨论

痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性损美性毛囊皮脂腺疾病，好发于颜面、前胸、肩背等部位，临床表现为粉刺、丘疹、结节、脓疱甚或囊肿，愈后可留色沉、瘢痕，严重影响患者的身心健康[1]，痤疮发病机制复杂，与毛囊内痤疮丙酸杆菌感染、激素水平异常、炎症、皮脂分泌及毛囊皮脂腺导管角化异常密切相关。痤疮丙酸杆菌可通过免疫作用及介导炎症递质释放参与痤疮的发生、发展，是痤疮发病的重要因素[2]。痤疮丙酸杆菌大量生长可分泌多种脂酶，分解毛囊内甘油三酯，产生游离脂肪酸，刺激毛囊及周边皮肤产生炎症[3]。此外，痤疮患者往往存在皮肤屏障功能受损，主要是由于炎症反应会破坏皮肤正常的屏障功能，痤疮的严重程度往往与屏障功能损伤程度直接相关[4]。痤疮常见于青少年，发病率达到80%以上，全球疾病负担研究组估计痤疮的人群发病率可以达到9.4%，有研究[5]显示中国大学生痤疮总患病率为41.04%。痤疮已成为了全球第八大常见病，给患者及家庭带来身体和经济上的负担[6]。西医临床主要采用以下几类治疗方法1）抗生素类：适用于中、重度炎性痤疮或者对外用治疗耐受或者受累面积很大的痤疮患者，主要是抑制痤疮丙酸杆菌的生长及减少细菌产生的炎症介质。常用的口服抗生素包括大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类以及复方磺胺甲恶唑等[7]；2）维甲酸：代表性药物异维A 酸，用于治疗寻常型痤疮、结节囊肿型痤疮等，是目前唯一可以针对痤疮四大发病因素的药物，不仅可以引起皮脂腺的去分化，减少皮脂分泌，也可以改变皮肤细菌菌群的微环境，减少痤疮丙酸杆菌的定植，还可以使角质形成细胞去角化，减少毛囊上皮的过度角化[8]。主要的副作用是可致畸、皮肤黏膜干燥、肝损害及升高血脂等[9]。3）性激素药物：多用于治疗青春期或成年女性痤疮[10]，常用药物为口服避孕药、螺内酯、达英-35 等。西药治疗本病虽有一定的疗效，但也存在着抗生素耐药、皮肤黏膜干燥、致畸、月经紊乱等较明显的毒副作用，且容易复发。

痤疮俗称“青春痘”“粉刺”，属中医学“肺风粉刺”范畴。众医家按病因病机将痤疮大致归为肺经风热、湿热蕴结、痰瘀结聚、冲任失调四种症型[2]。痤疮患者多为青壮年，素体阳热偏盛，易热邪为病，病变位于头面颈项，符合火性炎上之特性，故认为痤疮病性属热[3]，有学者认为湿热体质是痤疮发病的病理基础，湿热体质在外界因素影响下，可导致肺经风热、脾胃湿热、痰瘀壅滞三种证型痤疮发病，因此，根据中医治病求本思想，纠正湿热体质是彻底解决痤疮反复发作问题的必由之路[4]。

湿热蕴结型痤疮皮疹以黑头粉刺、红色丘疹为主，或伴浅表性小脓疱、少量结节等，新发炎性皮损肿痛。症见颜面油腻，口干黏苦，大便秘结[5]，治疗以清热利湿之法。本型多因人体感受湿热之邪，或平素嗜食辛辣、肥甘厚腻之品，致使脾胃运化失司，湿热蕴结成毒而致。脾主运化喜燥而恶湿，过食肥甘厚味，阻碍中焦，中焦运化不周，湿热内生[6]。另有研究显示，湿热蕴结证痤疮患者血清存在Th1/Th2 型细胞因子失衡，与正常健康人相比IL-4 水平偏高、IFN-γ 水平则比正常人低[16]。杨岚等[17]采用赵炳南先生经验方清热除湿汤（龙胆草10 g，车前草15 g，黄芩10 g，生地黄15 g，白茅根30 g，大青叶15 g，生石膏30 g，六一散15 g）治疗湿热型痤疮患者32 例，痊愈7 例，显效13 例，总有效率90.63%，取得较好的临床效果，并发现该入组痤疮患者多为油性或混合性皮肤。房秀英[18]收集湿热型痤疮患者40 例，其中治疗组28 例，予以痤疮清热方口服，对照组12 例，予以栀子金花丸口服，4 周判定疗效，治疗组在改善皮损、临床症状及综合症候方面明显优于对照组，差异有统计学意义。另有学者[19]应用茵陈蒿汤治疗湿热型痤疮，亦取得满意疗效。

中药湿敷法是指纱布浸湿中药液敷于皮肤表面，通过皮肤表面的透皮给药系统（transdermal delivery system，TDDS）使药物经皮肤吸收以避免首过效应，使药物作用持久且不良反应轻微，从而发挥其疗效，提高治疗效果[7]。该法具有清洁、收敛、消肿止痛、清热解毒止痒的作用。

清热消痘方主要药物成分有金银花、连翘、蒲公英、丹参、黄连、黄芩及当归。连翘尊为“疮家要药”，现代药理学研究表明连翘对多种革兰氏阳性及阴性细菌均有抑制作用，李东垣称“连翘之用有三，泻心经客热一也；去上焦诸热二也；为疮家圣药三也”，与金银花、蒲公英同用，清热解毒，消痈散结；丹参，现代药理学研究表明，丹参酮是丹参的主要有效成分，是其发挥药理作用的重要物质基础，能够促进肝、骨、皮肤等多种组织的修复与再生，对痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌有较强的抗菌活性，能有效抑制皮脂腺增生，同时有较温和的雌性激素活性和抗雄性激素的作用[8-9]；黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒，现代药理学研究显示两药均具有抗菌、抗炎、抗变态反应的功效，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、痤疮丙酸杆菌等有较好的抑制作用[10]；当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，长于养血活血，又能化瘀润燥，还可防止他药苦寒太过而伤阴血，同时还有抗菌消炎，美容护肤之功效[11]。诸药合用，共奏清热利湿，散结消肿之功，使皮疹得以渐退。治疗1 个月后，治疗组的GAGS 评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。经治疗，治疗组痊愈12 例，显效13 例，有效8 例，临床总有效率91.7%；对照组痊愈5 例，显效8 例，有效14 例，临床总有效率75.0%；治疗组临床总有效率高于对照组（P＞0.05）。在皮疹脓疱、口臭、颜面油腻、尿黄等证候评分比较，2 组治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）；组内治疗前后相比较，2 组患者治疗后各项证候评分均较治疗前明显降低（P＜ 0.05）；治疗后的组间相比较，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。2组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，清热消痘方湿敷治疗湿热蕴结型痤疮具有较好的临床疗效。