呼吸衰竭的治疗进展

谭琳

呼吸衰竭（ResPiratory Failure）RF是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸衰竭在临床中属于常见的危重症，临床诊断与治疗是每一位医师必须掌握的临床技能，临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析。近些年以来，随着临床对呼吸生理、病理研究的深入，临床对于呼吸衰竭认识也在持续深化，尤其是近些年临床在人工呼吸支持技术的研究发展，使得呼吸衰竭的诊断与治疗也产生了相应的变化。下面我们具体对呼吸衰竭的治疗进展进行探讨分析。

1一般呼吸支持治疗

1.1 保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛

对各种类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。呼吸道的畅通对于缓解通气功能障碍具有不可或缺的重要作用，因积痰所引起呼吸道梗阻极易产生呼吸衰竭或致使呼吸衰竭加重。为此，在运用其他治疗方案前必须将呼吸道中存在的分泌物清除干净，同时清除有可能引发呼吸道梗阻的相关因素如异物等，维持畅通的呼吸道。对于“口腔”“鼻腔”“咽部”的黏痰可使用吸痰管将痰液吸出，对于气管深部的粘痰则需辅助湿化吸入治疗。昏迷的患者要保证其头部朝后仰，防止舌根后倒造成窒息。必要时应建立人工气道：简便人工气道（口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩）、气管插管、气管切开。

1.2 氧疗

吸氧浓度。确定吸氧浓度的原则是在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SPO2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。I型呼吸衰竭较高浓度（>35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起二氧化碳潴留;对于伴有高碳酸血症的II型呼吸衰竭，则需要将给氧浓度设定为达到上述氧合目标的最低值。

吸氧装置。（1）鼻导管或鼻塞。（2）面罩。（3）经鼻主流量氧疗（HFNC）。这是近几年来出现的一种新型的呼吸支持技术。该系统主要由3部分组成：高流量产生装置、加温湿化装置和高流量鼻塞。

2一般基础疾病治疗

1.1 病因治疗

对于呼吸衰竭的病因治疗是其临床的治疗根本，呼吸衰竭的处理应根据症状、病情的轻重来进行，治疗原则即促进二氧化碳的排出，并对吸入的氧气加以调整以改善低氧血症，并对原发病实施针对性的治疗措施。要注意查看患者呼吸系统是否存在需要紧急处理的急症，常见的急症有张力性气胸、大量胸水、大量痰堵、大片肺不张等。轻症或早期病例用一般内科治疗措施即能达到良好的疗效，而中期与晚期患者要针对患者的病况给予气管插管或气管切开，配合机械通气治疗。

1.2 抗感染治疗

肺部感染在呼吸衰竭的产生、发展以及预后中是相当重要的一个因素，由于肺部感染病原、细菌耐药性的变迁，抗感染治療的临床方法也在不断变化。肺部感染的病原中以细菌所占的比例最高。因此，抗生素在肺部感染的治疗中占有重要的地位，而明确感染的致病菌又是抗生素治疗成功的关键。呼吸衰竭患者经验性抗感染治疗除了需要以患者的临床表现为参考，同时还应注意本地区的细菌流行以及耐药情况，继之针对药敏试验及时更换为敏感抗生素，以此达到初治的效果，缩短治疗时间。

1.3 湿化与雾化吸入治疗

在呼吸道呈干燥状态时，气管黏膜纤毛清除功能也将会降低，通过向呼吸道输送水分可以有效维持呼吸道的正常生理功能，这也是呼吸衰竭综合治疗的重要举措，湿化的方式主要雾化吸入与加温湿化两类，还有一种被动型湿热交换器——人工鼻。人工鼻湿化方法是利用人工鼻模拟人体解剖湿化系统的机制，具有适度湿化、有效加温和滤过功能，从而维持了呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能，保持了呼吸道内恒定的温度和湿度，广泛适用于建立人工气道的病人。

3机械通气治疗

1.1 肺保护性通气治疗措施

机械通气治疗是一把双刃剑，如果运用不当将会对肺组织造成损伤，其临床的主要并发症即为机械通气相关性肺损伤。造成此损伤的原因主要为容积伤、不张伤、压力伤以及生物伤，而容积伤、压力伤与不张伤均属于机械性损伤，生物伤则是生物性损伤。当前临床来看，肺保护策略机械通气是特征医学的重要推荐意见。

1.2 肺开放通气治疗措施

肺开放即让更多萎陷状态的肺泡复张并在呼吸过程中维持复张状态，以肺内分流控制在10%为最佳水平，还可以在低呼吸道压的基础上维持良好的气体交换功能。肺开放通气措施是肺保护通气措施的重要补充，其最终目的是为了实现肺保护。肺泡复张措施指的是在机械通气时间断性地给予比常规平均气道压更高的压力，并维持一定时间，时间不超过2分钟。肺泡复张法包含高频通气、持续充气、高频震荡通气、叹气、高水平PEEP抑制性高平台压以及间断大潮气通气等相关措施。

1.3 无创性正压通气

无创正压通气可运用于慢性阻塞性肺疾病急性加重且出现II型呼吸衰竭的患者治疗中，这也是慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要治疗措施，能有效改善患者的氧合，降低二氧化碳的潴留，对呼吸性酸中毒还具有良好的纠正作用，缩短住院治疗时间，提升患者的生活质量。同时，无创正压通气还能运用于急性心功能不全的治疗中，能够缓解后负荷，改善氧合与呼吸困难症，但是就高危患者而言，更加注意查看是否存在心肌缺血的情况。无创性正压通气往往不考虑用于治疗急性肺损伤。在治疗过程中必须了解无创性正压通气的适应证，当患者在展开治疗前其PH值偏低、基础性疾病多且神志状态差时，也将预示使用无创性正压通气治疗措施无法获得预期疗效。此外，还要注意正确设置无创性正压通气的治疗模式，确保配备足够的医务人员，在充足的准备时间前提下安排治疗。

1.4 呼吸兴奋剂的使用

洛贝林与可拉明是临床常用的呼吸兴奋剂，而回苏灵也具有良好的效果，呼吸兴奋剂能针对患者需要给予肌肉注射，静脉推注或持续静脉滴入。就呼吸兴奋剂的临床作用来看，它具体是对呼吸中枢产生兴奋作用，增加通气量，并避免中枢性呼吸衰竭的产生，但是在治疗肺部病变或因呼吸道梗阻所引发的二氧化碳潴留的临床疗效不理想。在使用呼吸兴奋剂治疗时可两种药物交替治疗，配合其它综合治疗措施来达到最佳的临床疗效。呼吸兴奋剂对于晚期或重症呼吸衰竭的患者只能在无机械通气条件下起到一定的辅助作用，然而由于其临床疗效不具持久性。为此，在现代急性呼吸衰竭的临床治疗中已不能占据重要地位。如果在使用呼吸兴奋剂且未能改善其临床症状时应当停用，切忌不能无限制地加大治疗剂量，过大的剂量会引发惊厥问题。

1.5 营养支持治疗

营养不良会造成患者机体免疫力降低，也会增加机体合并感染的几率。与此同时，营养不良还会造成呼吸肌疲劳问题，呼吸肌收缩动力不足。尤其是蛋白不足、支气管或肺泡上皮复制功能受损，造成慢性炎症的久治不愈，会使肺泡表面活性物质稳定性产生变化，致使肺泡表面张力增大，使肺泡趋向回缩萎陷，肺泡萎陷后从而使呼吸肌处于疲劳状态。在治疗时必须进行营养评估与再评估，每天为患者补充适合的营养，从而达到患者基础能量的需要。而每天能量的需要则针对患者体重来加以计算，同时还应考虑患者的应激因素，每天能量补充可给予50%～60%的碳水化合物，剩下的则给予蛋白质（氨基酸）15%～20%和脂肪25%～30%。注意不可过多补充碳水化合物，以免造成呼吸负荷。

4结束语

总的来说，在呼吸衰竭的临床治疗必须重视氧气治疗，这能有效避免基础性疾病诱发因素的产生，在治疗过程中同时还要注意防治电解质紊乱与酸碱平衡性失调，加强对患者的营养支持，防治多脏器功能不全与并发症的产生，如此方能提升抢救呼吸衰竭的治疗成功率。