谈谈高血压患者心率干预的切点

张新磊

心率增快是高血压病常见的一种临床表现。国外大样本调研发现，未治疗的高血压患者平均心率较正常血压者增快6次/分钟。2014年，我国21个城市11万余例高血压患者的横断面调查显示，我国高血压患者的静息平均心率为76.6次/分钟，单纯高血压患者中，心率≥80次/分钟者占38.2%。

近年来，高血压患者的心率管理问题逐渐受到重视。在不同人群中进行的诸多流行病学研究显示，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素，可增加心血管事件和死亡风险。

最近3年中，在心率检测技术、心率增快机制以及心率增快的不良后果等方面均有较多新的、重要的研究结果发表，尤其是我国学者的大样本研究弥补了国内既往循证资料的不足。最新研究显示，与健康人相比，高血压患者整体及心脏去甲肾上腺素溢出量均显著增加：而心脏去甲肾上腺素溢出量与心率快慢呈高度相关。这些结果证实，高血压患者处于交感神经激活状态，心率增快是心脏交感神经活性增强的生物性标志。心率增快提示交感和副交感平衡失调，由此可导致血压升高，进而损害心脏功能：这些改变又使心率增快。高血压和交感神经兴奋互为因果。

影响高血压患者心率的因素

1.生理性。生理性窦性心动过速较常见，运动、体位改变、焦虑、情绪激动、妊娠、饮酒、饮用咖啡、饮茶、吸烟等均可使心率增快。在运动水平方面，如高水平的运动员通常要比同年龄的健康人心率慢，是因为长期规律的运动，很好的改善了心脏功能，并非病态。此外，长期坚持强度适宜的運动，保证良好的心肺功能，能更长久地将心率维持在正常水平。肥胖使心脏负担加重，心率加快，因此肥胖者要多做健身运动，调节饮食，保持适宜的体重。

2.药物性。阿托品、苯丙胺等副交感神经阻断药物，肾上腺素、麻黄素等拟交感神经药物，丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药，以及左西孟旦、米力农、氨茶碱、短效硝苯地平，或突然停用B受体阻滞剂等，均可引起心率增快。有研究报道，胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂利拉鲁肽等，可增快2型糖尿病患者的静息心率，其机制可能与窦房结中GLP-1受体激活或交感神经活性增强有关。

3.病理性。贫血、疼痛、感染、发热、甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、低血压、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病，多种心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等，均可引起心动过速。

对于静息心率增快的高血压患者，应注意排除上述引起心率增快的原因，再考虑是否对静息心率增快进行干预。

高血压患者心率干预的切点为什么定为80次/分

传统上正常窦性心律的定义为60～100次/分钟。但这一定义只是早年专家们的一种共识，没有经过任何科学验证。临床研究显示，在60～100次/分钟范围内，较快的心率会显著增加高血压患者的心血管事件和死亡率。因此，以静息心率<100次/分钟作为高血压患者的心率干预切点并不合适。

在多项队列研究和临床试验中，静息心率增快的定义为>80次/分钟，心率>80次/分钟的高血压患者心血管事件发生率和死亡率均显著高于心率相对较慢者。韩国一项针对6100例55岁以上社区居民随访20.8年的队列研究发现，静息心率增快与高血压协同增加心血管事件。与心率61～79次/分钟的正常血压者相比，心率≥80次/分钟的男性中重度高血压患者心血管疾病死亡危险高约8倍，女性危险高约6倍。我国一项高血压社区管理项目纳入了205900例高血压患者，结果显示这些患者的平均收缩压和舒张压均随心率增快而升高，心率60～79次/分钟的患者平均血压水平最低且血压达标率最高。Grassi等采用间接（测定静脉血浆去甲肾上腺素）和直接方法（用微神经图记录骨骼肌交感神经冲动释放量）评价193例未接受降压治疗的轻中度高血压患者交感神经活性。结果发现，与静息心率<80次/分钟组相比，静息心率≥80次/分钟组患者的血浆去甲肾上腺素水平显著增高、交感神经冲动释放量显著增加，提示静息心率≥80次/分钟的高血压患者处于交感神经过度激活状态。

欧洲高血压学会专家组认为，根据现有流行病学数据，建议高血压患者和普通人群的心率干预切点为80～85次/分钟。中国专家组综合分析现有循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见，建议将我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率>80次/分钟。专家还建议，高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均>75次/分钟，也可视为心率增快。

如何进行高血压患者的心率监测

1.心率测量方法

心率可通过脉搏触诊、心脏听诊、电子血压计、心电图、动态心电图或动态血压等进行测量。心律失常尤其心房颤动时，脉搏触诊、电子血压计或动态血压测量均可能造成误差。因此，推荐通过心脏听诊计数心率。心房颤动患者的心脏听诊时间应持续至少1分钟。

2.心率测量方式

诊室心率是最常用的心率测量方式，即通过脉搏触诊、心脏听诊计数心率。专家共识中的静息心率一般指在诊室中测量所得。影响心率的因素包括生理因素、心理因素、环境和体位等。为最大限度地减少上述因素的影响，测量静息心率应规范化（见表1）。

表1

家庭自测心率 家庭自测心率与诊室心率和24小时平均心率的相关性良好。建议患者在使用家庭自动血压计测量血压的同时记录心率。尽可能在清晨安静状态下自测心率，测量时的注意事项可参考表1。家庭自测心率有可能为临床提供更多有价值的信息，避免白大衣效应。但家庭自测心率与不良事件关系的研究有限。Hozawa等报道，家庭自测心率每增加5次/分钟，心血管疾病死亡风险增加17%。

动态心率监测 可通过24小时动态心电图和动态血压测量获得。与诊室心率相比，动态心率能为临床提供更多有价值的信息，包括心率的昼夜节律变化、心率变异性、夜间心率和避免白大衣效应。夜间心率过快通常反映夜间交感神经活性增强，对心血管事件和死亡风险的预测价值优于白天平均心率。而清晨血压升高和心率增快，可能增加心脑血管事件发生风险。

可穿戴心率检测设备 近年来可穿戴医疗设备发展迅速。通过采用光学体积描记等技术，多种智能手机、手表和手环均能提供在静息和运动状态下实时监测心率的功能。初步研究显示，这些可穿戴设备的心率测值与同步心电图记录的数据一致性良好，但其临床应用价值还需要进一步研究。