认识带状疱疹后遗神经痛

付德明 张富饶

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种急性炎症性皮肤病。疱疹常在面部或身体的一侧发生，呈带状分布，并引起疼痛。除此以外，在带状疱疹发病的不同阶段，还会有不同的症状。如前驱期可有类似感冒的表现，疱疹消退后可出现带状疱疹后神经痛（以下简称PHN）。

PHN是指急性带状疱疹皮炎消退一个月后，受累区出现的神经痛，是临床上一种典型的神经病理性疼痛。目前，PHN已成为困扰中老年人的顽固性疼痛之一，疼痛程度一般为中重度，疼痛性质多样，疼痛时间持续数月至数年不等，甚至可达数十年。许多患者因无法忍受长期的剧烈疼痛而出现明显的情绪和心理改变，严重影响患者和家庭的生活质量。因此，认识PHN并加强PHN的防治值得重视。

带状疱疹及PHN

PHN是最常见的带状疱疹慢性并发症，也是最常见的感染后神经类型。水痘-带状疱疹病毒是一种嗜神经组织病毒，通常是患者在儿童时期感染水痘时，病毒侵入感觉神经元。当水痘痊愈后，一部分水痘-带状疱疹病毒会在感觉神经节中潜伏下来，进入人体休眠期。绝大多数人在水痘痊愈后，终身免疫，但在一部分人群中，当其免疫功能低下时，潜伏在感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒会发生再活化，导致带状疱疹发作，表现为累及感觉神经支配的单个（或多个）皮区的急性、痛性水疱疹，一般2～3周后可自愈。但仍有一部分患者会遗留有顽固性的持续性疼痛，即PHN。

PHN患者的疼痛为典型的神经病理性疼痛，患者典型的表现为自发性疼痛，痛觉过敏（对轻度伤害性刺激引起剧烈地疼痛反应）和痛觉超敏（对轻接触和其他非伤害性刺激表现出剧烈地疼痛反应）。疼痛的性质多种多样，如刀割样疼痛、撕裂样疼痛、点击样疼痛等。疼痛的时间长短不一，短的仅数十天，长的持续性疼痛可达数十年，给患者及其家属带来巨大地身心伤害。在这样的剧烈疼痛长期影响下，80%～90%的患者会产生焦虑、抑郁等情绪等心理异常，甚至会出现自杀倾向，因此，PHN对于患者的危害是巨大的。

PHN流行病学调查及高危因素

近年来，有专家牵头在全国24家三甲医院皮肤科、疼痛科及神经内科三个科室门诊开展的一项横断面显示，在三个门诊科室就诊的患者中，带状疱疹患病率为7.7%，而PHN的发生率为2.3%，即有近三成的带状疱疹患者会发生PHN。

年龄是公认的PHN发病的高危因素。调查显示，PHN發病率随着年龄的增长而升高，40～49岁，60～69岁和70岁以上人群PHN的发病率分别为1%，2.5%和4.1%。另外，当患者免疫功能低下时容易发生PHN。尤其是当患者患有恶性肿瘤或糖尿病、结核等消耗性疾病时，更容易发生带状疱疹及PHN，甚至有的患者在发生PHN时，检查发现同时得了恶性肿瘤。

其次，带状疱疹发生部位也与PHN的发生相关，一般来说，发生在头颈部的带状疱疹相对容易转变为PHN，患者带状疱疹痊愈后，疼痛反而加剧;而发生在肢体的带状疱疹，疼痛再剧烈也不会发生PHN。

第三，PHN发生与带状疱疹治疗不及时有关。PHN的发生与带状疱疹对感觉神经节的毁损程度相关。虽然对于PHN具体的发病机制尚不清晰，但能够确认的是，早期治疗，包括抗病毒和镇痛治疗可使PHN发生的可能性降低。

PHN的治疗策略

目前在临床上，对PHN仍以药物对症治疗为主，包括抗癫痫药、三环类抗抑郁药、麻醉性止痛剂、非类固醇类抗炎药等多个品种。患者一旦发生疼痛，无论是在带状疱疹期间，还是水泡消退后的PHN期间，都应该通过药物治疗控制疼痛。最简单的方法就是使用外用药，其中利多卡因贴剂是国内外指南推荐治疗PHN的一线用药。这类药物的优点是应用方便，副作用小，临床效果好。如外用药无效，可改为口服药物治疗，或两者结合。对于较难控制的PHN需要进行系统治疗，目前较常用麻醉类止痛剂。对于发生在胸背部位的PHN，神经节阻滞治疗也是可行方案。

经过上述治疗仍不能缓解疼痛者，需要到疼痛门诊科进一步治疗。可采取微创介入等技术对患者进行综合治疗。

PHN的有效预防

对于PHN，临床更加强调预防。医生对带状疱疹患者进行治疗时，要有预防PHN的意识，并积极采取相应措施，这是最重要的。尤其是对于60岁以上的高龄患者和带状疱疹发生部位在颈部以上的患者，应在早期充分的抗病毒治疗基础上，加用短程的糖皮质激素治疗，越早越好，能有效预防PHN的发生。在患者方面，患带状疱疹时不要忍，应及时进行早期治疗。在人群中首先应提高免疫力，避免带状疱疹发生。对于中老年人，有基础疾病的高危人群，可行水痘-带状疱疹疫苗接种。

附

带状疱疹致尿潴留及便秘

患者，女，55岁，主因臀裂左侧及肛门处疼痛7天，伴红斑、水疱、排尿困难5天，便秘2天入院。患者于7天前臀裂左侧及肛门处出现间歇性针刺样疼痛，2天后疼痛部位出现红斑、水疱，伴发热（37.7摄氏度），排尿困难，每日尿量约600～800毫升，无尿痛、尿急及尿血;自服止痛药后疼痛可缓解;入院后仍使秘。诊断为带状疱疹，予阿昔洛韦静脉滴注，上述症状好转。入院当天出现小腹胀满，不能排尿，行腹部B超提示：膀胱尿潴留，尿量约1800毫升，急行导尿，导出尿约1000毫升，小腹胀满感缓解。继续留置导尿，尿常规检查阴性，按带状疱疹常规治疗并给予抗生素治疗。患者自觉肛门周围皮肤黏膜轻度麻木，灼热，时有便意，但每次可排出较少粪便，予清洁灌肠1次，排出较多干结粪便。10天后患处皮损消退，无明显疼痛。住院17天出院，随访1周，大小便正常。

带状疱疹在临床上累及内脏者相对较少，该例患者皮损、尿潴留及便秘先后出现，但随着疱疹的治愈，内脏症状随之好转，提示为同一疾病的不同表现。原因是病毒侵犯腰骶神经，导致阴部或盆丛神经受累，使其所支配的内脏相关器官发生功能障碍，从而出现尿潴留及便秘。其治疗除按带状疱疹治疗原则外，还施以导尿、通便措施。但治疗4天后皮损及疼痛明显缓解，拔出导管，排尿仍不畅，故笔者认为留置导尿时间应适当延长;大便困难应及时给予通便对症治疗。