肠易激综合征的中医辨证论治

王豪

肠易激综合征临床上虽然很常见，但由于过去缺乏统一的诊断标准，尚未有精确发病率的报道。西方国家在普通人群中进行问卷调查，有肠易激综合征症状者占20%～30%，我国北京报道一组为8.7%。患者以中青年居多，约有50%的初始发病年龄为25～35岁，50岁以后首次发病少见。男女比例为1：（2～5）。

肠易激综合征的病因病机

肠易激综合征属于中医“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴。中医学认为，脾胃虚弱是本病发病的病理基础。其病机主要在于肝脾气机不畅、运化失常，大肠传导失司，日久及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏功能失调。同时与情志失调，思虑劳倦密切相关。

1.肝气郁结。肝主疏泄。郁怒忧愁过度，可致肝失条达，气机不畅，甚则气滞血瘀，脉络不通而腹痛;肝气郁结，横逆乘脾犯胃，脾胃运化失常可见泄泻。

2.脾胃虚弱。脾主运化。若因各种原因致脾胃虚弱，脾胃受损，运化无力，水谷不能化为精微而反为“湿”“滞”，于是清浊不分，混杂而下，泄泻乃作。

3.湿热蕴结。湿邪蕴结肠道，故见黏液便;嗜食肥腻辛辣之物，胃肠积热，伤津化燥，肠失濡润，腑行不畅，易出现便秘，或气虚阳虚，肠道通降无力而便秘;肝脾不调，升降失常，大肠传导失司，故腹泻与便秘交替。

4.肾阳虚衰。肾之阳气助脾胃运化以腐熟水谷。若肾气不足，或久病后肾阳受损，或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。

此外，气运不调，生湿生热生痰，也可形成寒热互结、虚实夹杂的证候。其早期多属肝郁脾虚，后期累及肾，表现为脾肾阳虚，波及血分可见气滞血瘀等证候。

综上所述，本病初期在脾、肝，病久则脾虚及肾，脾肾阳虚，脏腑失于温养，以致病情迁延难愈。总之，本病与肝、脾、肾三脏有关，以肝气郁结为主要病机，同时可涉及湿、热等多种病理因素。临床上虚证、实证、虚实并存均可见，以虚证居多。

肠易激综合征的辨证施治

本病早期多属肝郁脾虚。若夹寒、夹热、夹痰，可形成肝脾不调，寒热夹杂;后期累及肾，可表现为脾肾阳虚;若波及血分，可致气滞血瘀等证候。故临床辨证需辨明虚实、寒热、气滞、兼夹的主次及相互关系。

1.肝胃气滞证

大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，暧气频作，可伴情志抑郁或心烦易怒，或兼胁痛，舌红苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气。

方药选六磨汤加减。沉香（后下）9克，木香（后下）12克，槟榔12克，乌药12克，枳实15克，大黄6克，郁金12克，厚朴9克。

若气滞甚，加厚朴10克，香附15克，柴胡10克，以助理气之功;若气郁日久，郁而化火，加黄苓10克，栀子10克，龙胆草15克，以清肝泻火;若气逆呕吐，加半夏10克，旋覆花15克，代赭石30克;若七情郁结，忧郁寡言，加白芍15克，柴胡12克，合欢皮15克，以疏肝解郁;若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，加桃仁15克，红花10克，赤芍12克，以活血化瘀。

2.肝气乘脾证

腹痛、腹泻常因情志变化诱发，泻后痛减，痛区多在少腹部，胸胁痞闷，胁痛肠鸣，暧气，矢气频作，伤感叹息，易怒，纳谷欠佳，苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾。

方药选痛泻要方加减。白术15克，白芍15克，佛手12克，防风12克，陈皮9克，郁金10克，甘草6克，柴胡12克，木香9克（后下），煨葛根18克。

若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，加柴胡10克，枳壳15克，香附12克，以疏肝理气;若脾虚明显，神疲食少，加黄芪20克，党参15克，扁豆20克，以健脾益气;若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅15克，五倍子8克，石榴皮10克，以涩肠止泻。

3.胃肠湿热证

泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，黏液黄白，气味臭秽，肛门灼热，呕恶纳呆，烦热口渴，小便短黄，肠鸣腹胀，舌红苔黄腻，脉弦数或濡数。治宜清热燥湿。

方药选香连丸合平胃散加减。黄连10克，木香10克（后下），苍术12克，川厚朴12克，陈皮6克，炙甘草5克，白头翁15克，秦皮12克。

若湿热甚，加金银花15克，马齿苋10克，以增清热解毒之力;若湿偏重，证见胸脘满闷、口不渴，苔微黄厚腻，加薏苡仁20克，厚朴12克，茯苓15克，泽泻15克，车前子15克，以增清热利湿之力;夹食滞者，加神曲15克，山楂15克，麦芽15克;有发热头痛、脉浮等风热表证，加连翘10克，薄荷10克;如在暑期，證见发热头重、烦渴自汗、小便短赤、脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香薷饮合六一散解暑清热、利湿止泻。

4.肠道津亏证

大便干结如羊粪或细杆状，夹带黏液，排便困难，腹胀作痛，可伴潮热盗汗、腰膝酸软，舌红少苔，脉细。治宜润肠通便。

方药选增液汤合润肠丸加减。玄参15克，生地黄15克，麦冬12克，火麻仁30克，桃仁12克，枳壳12克，木香10克（后下）。

津亏甚阴虚者，加芍药15克，玉竹10克，石斛12克，以助养阴之力;加火麻仁15克，柏子仁15克，瓜萎仁15克，可增润肠之效;若胃阴不足、口干口渴，可用益胃汤;若肾阴不足、腰膝酸软，可用六味地黄丸;若阴亏燥结、热盛伤津，可用增液承气汤增水行舟。

5.脾胃虚弱证

大便时溏时泄，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻则大便次数明显增加，或有腹部隐痛，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。治宜健脾养胃化湿。

方药选参苓白术散加减。党参20克，黄芪15克，白术15克，茯苓15克，砂仁6克（后下），陈皮6克，桔梗9克，炒扁豆20克，莲子肉15克，薏苡仁30克，炙甘草6克。

若脾阳虚衰、阴寒内盛，证见腹中冷痛、喜温喜按、手足不温、大便腥秽者，可用附子理中汤以温中散寒;若久泻不愈、中气下陷，证见短气肛坠、时时欲便、解时快利，甚则脱肛者，可用补中益气汤，减当归，并重用黄芪30克，党参15克，以益气升清、健脾止泻。

6.脾肾阳虚证

黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖苔白滑，脉沉细。治宜温肾健脾、固涩止泻。

方药选四神丸加减。补骨脂12克，吴茱萸3克，肉豆蔻6克，五味子9克，白术15克，干姜6克，党参15克，炒扁豆15克，炙甘草5克。

脾肾阳虚可加附子10克，炮姜10克，或合金匮肾气丸温补脾肾;若年老体弱、久泻不止、中气下陷，加黄芪30克，党参20克，白术15克，以益气升阳健脾，亦可合桃花汤同涩止泻。