数字化预成临时修复体TempShell在种植即刻修复中的应用*

赵佳明 阚平平 张天宇 曲哲

随着种植技术的不断发展进步，种植即刻修复技术的可行性得到了国内外学者的广泛证实［1-3］。它缩短了空牙期，满足了患者即刻恢复美观的需求。近年来，随着数字化技术的进一步深入研究，种植术前完成临时修复体的设计与加工成为可能［4，5］。数字化预成临时修复体TempShell目前国内尚无统一正式的译名，按其作用可称为翼板引导壳状临时修复体。翼板的作用一是引导临时修复体在腭或舌侧是否准确就位、二是切端或颌面的翼板延伸部分可判断临时修复体是否完全就位。而临时修复体的空壳部分是用来连接临时基台，设计为空壳状可用来弥补导板生成及植入全过程的偏差、比起实心临时修复体有一定的容错性。种植术后，TempShell临时修复体需要口内重衬，口外快速完成临时修复体穿龈部分的制作，高度抛光后即刻戴入患者口内。

1.材料与方法

1.1 病例资料收集收集种植即刻修复患者10例（其中男性5例，女性5例），患者平均年龄35.6岁。术前对患者进行详细的检查，制定治疗方案。术前拍摄CBCT，并进行口内扫描。纳入患者符合以下要求：身体健康，种植区骨量较好（若骨量不足者，一期手术行骨增量），骨质（包含骨增量术后）为Ⅱ类-Ⅲ类，牙龈为中厚型，咬合关系基本正常，无明显夜磨牙或咬合过紧。相应的排除标准：全身健康情况不良，骨质不佳，种植体植入后不能达到良好的初期稳定性，严重张口受限，磨牙症，重度吸烟者及口腔卫生状况极差者。

1.2 数字化外科导板、预成临时修复体TempShell的设计与制作 设计制作预成临时修复体TempShell简要流程以及应用TempShell的配套工具如下（见图1-3）。

图1 设计制作导板以及TempShell流程

具体设计方案：将CT数据以及扫描数据按顺序导入导板设计软件NobelClinician（NobelBiocare公司，瑞典）软件中，经SmartFusion（智能融合）功能匹配拟合，利用软件自动生成诊断蜡型，在导板设计软件中根据患者缺牙区空隙、咬合等情况大体调整修复体位置、大小，此时导板设计软件中同时显现出临时修复体、颌骨以及粘膜信息。依据修复体的位置，利用可用骨量设计最佳的种植体三维位置（见图4 A-G，图5 A-F）。同时将设计方案导入修复设计软件DTX StudioTM（NobelBiocare公司，瑞典）中，对临时修复体三维位置进行设计，并根据缺失牙位数目自动生成带有延伸至颌面或切端的翼板，最终一键设计完成中空预成临时修复体TempShell（见图4 H-J，图5 G-I），并通过计算机辅助设计和计算机辅助制造（Computer aided design and Computer aided manufacturing，CAD/CAM）工艺切削出聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）预成临时修复体。最终临床医师在术前获得数字化外科导板的同时也可得到TempShell临时修复体（见图6）。择期手术，拟行即刻修复。

图2 应用TempShell所需工具

图3 各组件组合

图4 设计数字化外科导板、预成临时修复体TempShell（单牙）

图5 设计数字化外科导板、预成临时修复体TempShell（多牙）

图6 数字化外科导板以及预成临时修复体TempShell

1.3 种植手术 术前试戴导板以及预成临时修复体（见图7），验血等常规检查，使用0.12%的复方氯己定漱口液含漱3次，每次15ml，含漱1min。采用无痛麻醉机（STA）局麻。使用Nobel种植体及其配套器械（NobelBiocare公司，瑞典）。固定导板，环切牙龈，对于一期行外置骨骨增量手术的患者，术中需小翻瓣，取出固位钉同时可在直视下方便确认骨增量效果。压板逐级备洞，植入种植体（见图8）。

图7 试戴

图8 外科导板引导下种植手术

1.4 即刻修复 种植手术中，测定植体动度（见图9 A），术后椅旁试戴调改临时响扣基台并戴入患者口内，利用聚四氟乙烯封条封住螺丝通道，安放橡皮障（见图9 B），TempShell内注满树脂粘接材料（见图9 C），利用TempShell双翼引导口内复位（见图9 D），临时响扣基台与预成临时修复体TempShell粘结在一起后，口外再次利用树脂材料填补临时响扣基台与预成临时修复体TempShell之间的空隙（见图10 A），保证穿龈轮廓形态的完整以及移行的流畅度。再用特制的保护模拟器以及顶部钻打通螺丝通道（见图10 B），去除两翼板并进行高度抛光（见图10 C-D）。最终完成临时修复体的制作并戴入患者口内，拍摄根尖片确认临时基台就位情况（见图11），嘱患者勿用临时修复体咬硬物，注意口腔卫生，用牙线或冲牙器等将种植体周围清洁干净，每月进行复查。

图9 TempShell重衬、口内复位

图10 制作穿龈轮廓

图11 临时修复体口内观以及根尖片

1.5 最终修复 利用临时修复体进行4-6个月软组织诱导成形，待牙龈形态稳定后，复制穿龈轮廓，行全瓷美学修复。

临时修复体取下后，用3Shape口扫仪迅速扫描袖口形态，利用表面锁定功能锁定其袖口轮廓，安放原厂相应直径的口内扫描杆，然后依次完成工作颌，对颌以及咬合等扫描工作（见图12 A-C）。确认口内扫描数据无误后，传送至修复工艺中心，运用CAD/CAM技术设计，制作氧化锆修复体，利用口扫数据打印3D模型，安放原厂打印用模型替代体以及人工牙龈、并在3D模型上参考同名牙形态完成饰瓷（见图12 D）。

图12 数字化印模以及3D打印模型

戴入永久修复体（见图13）：试戴氧化锆冠，修复体与周围软硬组织相协调，确认邻接以及修复体颜色形态良好，患者满意，咬合调整，正中及前伸无干扰，然后高度抛光，超声振荡修复体，消毒后气枪吹干。口内戴入永久修复体后，扭矩扳手加力至35N·cm，聚四氟乙烯封闭螺丝通道，树脂封孔。拍摄根尖片确认就位。

1.6 观察指标及检测方法

1.6.1 临时修复体就位情况 临时修复体戴入后，拍摄根尖片检查临时基台就位情况。

图14 10例患者根尖片

图15 10例患者即刻修复前后对比

1.6.2患者满意度调查即刻修复当天，患者根据即刻修复当天临时修复效果进行评分，分为0-10分，三个等级，0-3分为不满意，4-6分为基本满意，7-10分为非常满意，以此来统计患者的满意度。［6］

2.结果

2.1 修复体就位情况10例患者临时修复体均可快速顺利就位，并拍摄根尖片确认临时基台完全就位。

2.2 患者满意度调查 患者根据自身感受，对种植当天的就诊情况进行综合评分，统计得出平均分为9.3分，10例患者均非常满意，占100%。

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2.3 即刻修复戴牙前后对比 数字化外科导板以及预成临时修复体TempShell的使用，减少了术中操作时间。术前预成修复体，与传统即刻修复相比较，不仅省略了取模制作修复体等步骤，还减少了感染和撕裂创口的风险，尤其减少了患者椅旁操作时间，术后即刻戴入临时修复体，缩短患者空牙期，通过临时修复体的诱导成形为将来的美学修复奠定基础。

3.讨论

3.1 数字化技术的使用 随着种植技术的广泛发展，人们对于种植治疗的要求不断提高。随着数字化技术的不断深入研究，人们对于种植牙美观、微创的目标更易于实现［7，8］。数字化技术包括：数字化诊断设计、数字化外科、数字化技工工艺与修复等方面。

数字化外科方面，主要指数字化外科导板引导种植体植入。种植导板的应用较为广泛，导板的应用使得种植体按照术前设计的角度、深度、方向精确植入［9-11］；不翻瓣或小翻瓣，减小患者创伤，减轻患者痛苦，提升患者就诊体验。尽管导板的应用有精确、微创等诸多优势，但它存在一定的误差，包含从术前虚拟设计至实际应用数字化外科导板引导植入植体整个过程的所有误差［12，13］。国内外学者也证实应用导板时存在误差［14，15］，尽管导板存在误差，但应用导板的精度还是优于自由手的精度［15］。本研究利用数字化外科导板引导种植体植入后，椅旁进行预成临时修复体的重衬，对于导板精度的要求相对较低，临时修复体制作完成后可以迅速口内就位。本研究导板的使用，减小了患者创伤，使得修复效果可预期，同时大大缩短了种植时间，有利于将种植体放在最佳的三维位置，甚至于实现前牙修复体的螺丝固位。数字化外科导板以及预成临时修复体TempShell的应用使得临床医生以及患者的诊疗时间大大缩短。传统即刻修复当天从种植手术开始到患者戴牙完成约需要4-6h。本文中的单牙病例从种植手术开始到患者戴牙完成约需要2h，多牙患者约需要3-4h。数字化技术的应用节省了医患的诊疗时间，提高患者舒适度以及满意度。

本研究术前利用种植辅助设计软件NobelClinician，利用软件中SmartFusion智能融合功能将获取的CT数据以及口扫数据进行匹配拟合，利用软件中自动排牙功能生成虚拟诊断蜡型，遵循“以修复为导向”的设计理念，依据修复体的位置，设计最佳的种植体三维位置。同时将虚拟诊断蜡型的数据导入修复设计软件DTX StudioTM中，设计带翼板的中空临时修复体TempShell。由于前牙美学区骨量的限制，穿出点多在唇侧或者切端，本研究单颗种植修复体在设计导板的同时可预先在不大于25°角度的情况下，以修复为导向预先设计最终ASC基台的螺丝穿出点的位置，从而可预估是否最终实现螺丝固位［6］。从而实现粘接固位向螺丝固位的转换、避免因粘接剂滞留导致的美学并发症。在永久修复过程中，制取数字化印模，利用CAD/CAM技术设计全瓷修复体，对于美学区患牙通过打印3D模型进行饰瓷，从而实现全程数字化的治疗程序。

3.2 预成临时修复体技术 美学区种植临时修复体的作用至关重要，决定了美学区种植治疗的效果。临时修复体的使用可缩短患者的空牙期，利用穿龈形态对软组织进行指向性塑形，尽可能使牙龈的形态轮廓与同名牙的周围组织协调一致，提高粉红色美学效果。同时作为诊断用修复体，为最终修复体的位置与形态、功能与美学提供参考［16］。

传统临时修复体的制作主要分为直接法和间接法。对于牙列缺损患者，直接法是在种植手术后，利用牙面、预成冠等，在口内直接将以上结构与临时基台连接在一起，口外调整，完成修复体的制作［17］。直接法无需取模，但需要口内完成操作，临床操作较为繁琐且技术要求更为严格。间接法是种植术后需制取印模，由于术后直接采用硅橡胶印模的方法有容易污染术区、创口开裂的风险。所以多采用index非印模转移装置转移种植体的三维位置，即术前制取印模，在石膏模型上去除患牙或直接预制备并贯穿模型，术后利用成型树脂材料将邻牙与种植体印模开窗转移杆的相对位置关系进行印模转移，然后复制于口外预制备模型上制作临时修复体［4，18］。随着以“修复为导向”种植理念的逐步深入，数字化技术的不断渗入，种植治疗不断向更为精准及可预期的方向发展。使得利用数字化的方法预成临时修复体成为可能［4，5］。预成临时修复体技术术前即可通过CAD/CAM技术获得PMMA临时修复体［19］，种植术后即可戴牙，既降低了患者因印模引起的不适又节省了临时修复体加工制作的时间，从而实现真正意义上的即刻修复。另外，通过使用数字化技术预先设计并制作完成个性化临时修复体成为提高美学区种植治疗效果的一个趋势。

目前大部分的预成临时修复体为一次性完全临时修复体，即临时修复体与基台粘结成为一整体，种植术后临时修复体的就位受导板误差影响较大。单牙缺失即刻修复时，一次性完全临时修复体虽有偏差，但经适当调改便可就位。而多牙缺失即刻修复时，由于整体误差的存在，可能会导致临时种植固定桥修复体基牙的基台未同时就位，而引发种植生物学或者机械并发症。然而预成临时修复体TempShell为一次性非完全制作完成修复体，类似于半成品，只有临时修复体冠部形态，设计为空壳状可用来弥补导板生成及植入全过程的偏差、比起实心临时修复体（一次性完全临时修复体）有一定的容错性。也就是说、空壳状结构可包容导板生成过程中来自近远中、颊腭（舌）、以及根方所产生的误差。术后借助于两翼辅助口内就位，对临时修复体在口内进行重衬，利用树脂材料将临时修复体与临时响扣基台粘结在一起，口外调改临时修复体的颈部穿龈形态，经高度抛光后最终完成临时修复体的制作。

4.结论

种植即刻修复治疗中联合应用数字化外科导板以及预成带翼板引导的空壳状临时修复体TempShell是可行的。对于牙列缺损患者（5单位以内），尤其连续缺失的患者，通过CAD/CAM技术预成的空壳状TempShell临时修复体（一次性非完全临时修复体），可弥补导板生成及植入全过程的偏差、具有一定的容错性，应用于即刻修复中较省时、省力。预成临时修复体技术提升患者就诊体验，同时提高患者以及医生的临床满意度。本研究病例整体临床观察时间较短，尚需后续随访观察、完善总结。