衡水地区儿童社区获得性肺炎病原学和流行病学分析

郭晓蘅 许沙沙 张长庚

儿童社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP) 是指原本健康的儿童在医院外罹患的感染性肺实质及间质炎症，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。儿童CAP是儿科常见的感染性疾病，也是5岁以下儿童死亡的主要原因[2]。因此掌握本地区儿童CAP的流行特点非常重要。本研究分析本地区儿童CAP的病原学分布特点和流行病学特征，为本地区儿童CAP的临床诊断和治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2016年3月至2017年3月在我院诊疗的符合儿童CAP诊断标准的患儿为研究对象，其中男242例，女 254例；平均年龄(4.36±2.87)岁。 CAP诊断标准参考《儿童CAP管理指南(2013修订)》[3]。同时排除支气管炎、支气管异物、肺结核、肺寄生虫病、免疫异常性肺疾病、肺炎合并脑膜炎等其他系统疾病的病例；无影像检查者；病原学检测不完整的CAP患儿等。

1.2 标本采集方法 (1)痰标本：患儿于入院24 h内采集深部痰标本，婴幼儿采用无菌负压吸痰器。年长儿童于清晨漱口后，用力咳痰送检行涂片检查。在显微镜下观察，白细胞>25个/低倍视野，鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，为合格标本，否则需要重新留取标本。(2)血标本：入院后于患儿发热时，体温38.5℃左右采集患儿双份血培养标本，及时送检。患儿清晨空腹抽取静脉血分离血清，进行相关病原学检测。

1.3 病原学检测方法 病原学检测方法和结果判定均严格按照试剂盒说明书说进行。

1.3.1 呼吸道病毒和军团菌、肺炎支(衣)原体检测：采用间接免疫荧光法(IFA)，试剂盒由郑州安图生物工程股份有限公司提供，呼吸道九联检试剂盒，批号：(16m226)所检测病原体包括：呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus，RSV)、甲型流感病毒(influenza A virus，IFVA)、乙型流感病毒(influenza B virus，IFVB)及副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)、腺病毒(adenovirus，ADV)；四种非典型病原体包括：肺炎支原体(mycoplasmapneumonia,MP)、肺炎衣原体(chlamydiapneumonia，CP)、Q热立克次体(richettsiaquery，QFR)、嗜肺军团菌(legionellapneumopilatypel，LP)。所有操作均设立阴性对照和阳性对照，严格按照判定标准对结果进行判读。EB病毒检测采用荧光定量PCR方法(试剂由湖南圣湘生物科技有限公司提供，PCR仪)。

1.3.2 细菌培养与检测：①血培养，采集双份血标本分别接种于Versa TREK血培养瓶中，儿童采血2～4 ml，放入Versa TREK240血培养仪(美国Thermo)，培养5 d，如在5 d内有阳性报警则将其转种血平板、巧克力平板，培养出阳性菌落再进一步做菌种的鉴定和药敏(所用仪器为法国梅里埃全自动细菌培养鉴定仪，型号：VITEK 2 Compact)。如>5 d未报警，则视为阴性标本。②痰培养：痰合格标本，直接接种于血琼脂平板和巧克力平板，如长出可疑阳性菌落则进一步鉴定，同上。

2 结果

2.1 病原体检出情况 在1 483例患儿中，共有496例患儿检出病原体，总阳性率33.45%。共检出病原体631株，其中肺炎支原体检出358株，检出率56.74%；病毒检出215株，检出率34.07%；细菌检出58株，检出率为9.19%。见表1。

表1 CAP 患儿病原体检测阳性率

2.2 CAP肺炎不同感染类型构成比 根据不同类型CAP的分类，肺炎支原体肺炎所占比例最高为53.23%，病毒性肺炎占25.40%，细菌性肺炎占6.45%，而混合感染中大部分为肺炎支原体合并细菌或者病毒，其中又以肺炎支原体合并病毒感染最多为9.68%。见表2。

表2 CAP 肺炎不同感染类型构成比

2.3 CAP肺炎不同感染类型季节分布 肺炎支原体肺炎春季发病率最高，其次为秋季和冬季，夏季发病率最低。而病毒性肺炎和细菌性肺炎发病率均是秋冬季节高于春夏季节。而混合感染性肺炎多集中在春秋冬季节。肺炎支原体肺炎和病毒性，细菌性肺炎在季节上的分布有统计学意义(χ2=22.13，P<0.05，χ2=8.11，P<0.05)同时病毒性肺炎和细菌性肺炎在季节分布上无统计学意义(χ2=1.2，P>0.05)。见表3。

表3 不同感染类型CAP 肺炎季节分布 例(%)

2.4 CAP肺炎不同感染类型性别年龄分布 不同感染类型CAP肺炎，男女比例分布上差异无统计学意义(χ2=5.87，P>0.05)，同时几种CAP肺炎在年龄分布上差异有统计学意义(χ2=60.96P<0.005)。肺炎支原体肺炎在1～3岁检出率最高(23.39%)，其次为4～12岁组(19.96%)，<1岁组最低(9.88%)。而病毒性肺炎则在<1岁组检出率最高(11.69%)，4～12岁组检出率最低(5.24%)。混合性感染性肺炎在4～12岁组检出率最高(9.27%)，细菌性肺炎在<1岁组检出率最高。见表4。

表4 不同感染类型CAP 肺炎性别和年龄分布 例(%)

3 讨论

有研究显示，儿童CAP病原分布随国家、地区、时代和时期不同而有较大差异[4,5]。美国每年有300～560万例CAP患者，超过268万人次住院，平均病死率为8.8%～15.8%[6]。 而我国地域辽阔，不同地区的地理位置、气候条件、经济水平及医疗卫生状况不同，不同地区间其CAP病原谱的构成也有所差异。

本研究在对2016至2017年本地区儿童CAP的分析中，发现引起儿童CAP中最主要的是肺炎支原体肺炎。其次为病毒性肺炎，而引起病毒性肺炎的病原体主要为EB病毒，副流感病毒，其次为乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒。细菌性肺炎则以肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌等革兰阴性菌所引起感染较多见，这和张枫等[7]的研究相近。在CAP肺炎不同感染构成比中可以看出，根据感染病原体的不同类型感染高低依次为肺炎支原体，单一病毒感染，混合感染，单一细菌感染。而在混合感染中由以肺炎支原体+病毒感染类型最多见[8]。

肺炎支原体肺炎和混合感染性肺炎在春季检出率最多，而病毒性肺炎和细菌性肺炎在冬季检出率最高，因为混合感染性肺炎中>90%全部为肺炎支原体合并其他病原体感染，所以两者同时在春季检出较多。不同感染类型CAP肺炎在性别分布上差异无统计学意义(P>0.05)，而在年龄分布上的差异有统计学意义(P<0.05)。首先肺炎支原体肺炎在<1岁组检出率最低这和本地区前两年研究结果不同[9]，说明本地区肺炎支原体肺炎在不同年龄段感染病原谱是有变化的，儿童感染肺炎支原体的年龄在逐渐增高。而在1～3岁组检出率最高，这和柯莉芹等[10]的研究结果不一致。而病毒性肺炎和细菌性肺炎在<1岁组检出率最高，混合型感染则在4～12岁组最高。

儿童CAP细菌性病原构成复杂，随着抗生素广泛应用，儿童CAP细菌的病原构成也会发生一定的变化，且不同地区间CAP主要致病菌也不完全相同[11]。而在本研究中引起儿童CAP的细菌由高到低依次为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肺炎链球菌。

总之，在本地区儿童CAP的研究中，肺炎支原体是本地区儿童CAP的主要病原体，在1～3岁组检出率最多，与以往的研究相比，肺炎支原体在不同年龄段检出率随着年龄增高而增加。因此掌握本地区儿童CAP的病原谱非常重要，为今后儿童社区获得性肺炎的诊断，防治，治疗提供了参考资料。