医患共同决策干预对老年冠心病伴焦虑障碍患者的影响▲

李雪艳 徐其涛 张笑梅 张 丽

(山东省淄博市精神卫生中心老年精神科，淄博市 255100，电子邮箱：lixueyanzibo@126.com)

世界卫生组织定义老龄化社会的核心理念是生理健康、心理健康、适应社会良好[1]。但我国有8%的老年人存在不同程度的焦虑症状[2]，焦虑已成为影响老年人健康的公共卫生问题之一[3]。冠心病在老年人群中发病率较高， 焦虑是冠心病发生发展的独立预测因子[4]，如何缓解冠心病焦虑患者的不良情绪是人们共同关注的课题。

医患共同决策是指医护人员给患者介绍疾病相关知识、治疗方案、治疗获益和可能风险,而患者告诉医护人员他们对疾病以及相关风险的疑虑和个人观点,甚至包括个人的经济状况等，是医患双方共同进行医疗决策的过程[5-6]。本研究观察对老年冠心病伴焦虑障碍患者给予医患共同决策干预后患者的生活态度、信念及对参与医疗决策的满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月至2019年12月在本中心就诊的老年冠心病伴焦虑障碍患者123例为研究对象。入组标准：(1)符合《国际疾病分类》(ICD-10)中焦虑障碍的诊断标准[6]，汉密尔顿焦虑量表[6]评分>14分；(2)符合冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准[7]；(3)年龄大于60岁，能正常沟通，无认知功能障碍；(4)患者知情同意。排除标准：(1)器质性焦虑障碍；(2)脑外伤或神经系统疾病；(3)认知功能障碍，不能理解或不能完成问卷者。采用随机数字表法将123例患者分为研究组63例，对照组60例。研究组男性23例，女性40例，年龄60～76(67.37±4.89)岁；已婚39例，离异/丧偶24例；受教育年限3～15(7.36±3.71)年，文化程度：小学及初中35例，高中及中专24例、大学4例；病程3～11(6.89±2.18)个月。对照组男性24例，女性36例,年龄60～75(66.70±4.15)岁；已婚35例，离异/丧偶25例；受教育年限4～12(7.14±3.90)年；文化程度：小学及初中36例，高中及中专22例，大学2例；病程3～10(6.75±2.46)个月。两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、病程等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，对照组实施常规疾病宣教，讲解冠心病的相关疾病知识、焦虑症的病因、临床表现和治疗的必要性。干预组在此基础上实施医患共同决策干预，具体方法如下。

1.2.1 成立医患共同决策干预小组：干预小组由1名心血管内科主治医生、2名心理科主治医生、1名护理组长、2名主管护师、2名护师组成，负责患者治疗过程的共同决策干预。小组负责人对小组各成员进行培训，培训内容为共同决策干预的意义和内涵、干预内容、干预实施过程中的沟通技巧、各种量表的评估及项目实施过程中各成员的职责和注意事项。

1.2.2 共同决策干预：(1)建立医患关系。患者入院时，由1名医生和1名护士共同接待，表达对患者的关心，以取得患者及家属的信任，建立良好的医患关系。医护共同了解患者的一般情况、病情和病史资料，向患者简单介绍我们的研究目的、内容。(2)告知病情。医护人员通过视频、图文资料和言语等方式，将患者的病情、临床表现、各项检查结果告知患者及其家属，详细讲解疾病治疗方案、治疗获益和可能风险；对患者及其家属进行焦虑症和冠心病相关知识宣教；鼓励患者和家属提出疑问和个人观点，医护人员及时解答。(3)心理疏导。与患者多沟通，充分尊重患者，耐心倾听患者诉说，鼓励患者把不适症状、疑问、想法说出来，医护人员给予安慰、解释，与患者共同探讨适合自己的治疗方案；邀请治疗效果好的患者分享治疗经过，帮助患者树立战胜疾病的信心。(4)共同决策治疗方案。根据患者病情、经济情况、家庭情况及受教育程度等，给予患者提供多种治疗方案，详细讲解各治疗方案的利弊、治疗时间和治疗效果，鼓励患者及其家属讲述自己对各个治疗方案的看法、观点，让患者参与治疗决策，医患共同讨论选择最合适的治疗方案。整个干预过程贯彻“以患者为中心”的理念，治疗方案根据患者病情需要及患者偏好制订。

1.3 观察指标 (1)采用 Herth希望指数(Herth Hope Index,HHI)量表评价患者对生活的态度及信念。该量表在1991年由美国Herth[8]编制而成，后由赵海平等[9]翻译成中文版。该量表有3个维度，分别为对现实和未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系，共12个条目,每个条目采用4级评分法，即非常不同意、一般同意、同意、非常同意,分别计1～4分， 总分12～48分,评分越高说明希望水平越好。量表的Cronbach α系数为0.850。(2)采用决策参与满意度量表[10]评估患者对医疗决策参与的满意度。量表分为4个维度，16个条目，分别为信息(4个条目)、交流协商(4个条目)、决策(3个条目)、总满意度及信心(5个条目)。采用Liker 5级评分法，即非常不了解、不太了解、一般了解、比较了解、非常了解，分别计1～5分，总分16～80分，评分越高说明患者对参与决策的满意度越高。(3)采用中文版服药信念特异性问卷(Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific,BMQ-Specific)[11]评估患者特异性服药信念和态度。该量表有两个维度，10个条目，分别为必要性信念(条目1、3、4、7、10)和顾虑信念(条目2、5、6、8、9)，条目评分采用Likert 5级评分法，即非常不同意、不同意、不确定、同意和非常同意，分别计1～5分，每个维度总分5～25分，评分越高说明患者该维度的信念越强。必要性信念维度和顾虑信念维度的差值为量表总分，得分范围-20～+20分，若得分为负值，说明患者对服药的担心顾虑超过了服药必要性的信念，反之亦然。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后HHI量表评分的比较 干预前，两组患者HHI量表中的对现实和未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密关系维度得分、量表总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后，研究组患者各维度得分、量表总分均高于干预前及对照组(均P<0.05)；对照组干预前后HHI量表总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后HHI量表评分的比较(±s，分)

续表1

2.2 两组患者参与决策满意度量表评分的比较 干预前，两组患者的决策参与满意度量表中信息、交流协商、决策、总满意度及信心维度得分及量表总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者各维度得分及量表总分均高于干预前，并且研究组患者以上各项评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后参与决策满意度量表评分的比较(±s，分)

组别n决策干预前干预后t值P值总满意度及信心干预前干预后t值P值总分干预前干预后t值P值研究组636.89±1.0910.62±1.91-13.463<0.00113.94±1.0718.36±2.49-12.945<0.00141.88±5.7658.12±8.15-12.916<0.001对照组607.02±1.159.75±1.73-10.179<0.00114.11±1.2616.78±2.27-7.966<0.00142.37±6.0251.92±7.49-7.698<0.001 t值0.6442.6440.808 3.6720.461 4.387P值0.5210.0090.421<0.0010.645<0.001

2.3 两组患者BMQ-Specific量表评分的比较 干预前，两组患者BMQ-Specific量表的信念维度、顾虑维度得分及量表总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者BMQ-Specific量表的顾虑维度评分均低于干预前，并且研究组评分低于对照组，两组患者信念维度得分、量表总分均高于干预前，并且研究组量表总分高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后BMQ-Specific量表评分的比较(±s，分)

3 讨 论

3.1 医患共同决策干预可提高患者的希望水平 近年来，“希望”这个概念逐渐被引入医学领域，成为医学心理学和精神医学研究的热点。有研究认为，希望是一种积极的生活力量，是对能达到某种目标所持有的信心[12]。有学者将希望定义为一种使个体相信目前的状况能够向好的方面改变的信念[13]。在疾病治疗过程中，希望信念能够帮助患者消除不良情绪，克服困难，使患者对治疗充满希望，是治愈疾病的重要因素[14]。本研究结果显示，通过医患共同决策干预后，研究组HHI量表的对现实和未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密关系维度得分及量表总分均高于干预前及对照组(均P<0.05)，提示医患共同决策干预可以提高患者的希望水平和战胜疾病的信心。原因可能是医患共同决策干预中医护人员采用通俗易懂的语言与患者交流，进行疾病健康教育，使患者更容易理解和接受，提高患者对冠心病、焦虑症等疾病相关知识的认识，了解到冠心病、焦虑症是可以治疗的，从而采取积极的态度来面对疾病，提高战胜疾病的信心。

3.2 医患共同决策干预可提高患者对参与医疗决策的满意度 本研究结果显示，医患共同决策干预后，两组患者决策参与满意度量表中的信息、交流协商、决策、总满意度及信心维度得分及量表总分均高于干预前，并且研究组患者以上各项评分均高于对照组(均P<0.05)，提示医患共同决策干预能提高患者的决策参与满意度。医患共同决策干预强调患者与医护人员的平等关系，强调让患者参与临床诊疗活动，医患双方共同制订临床决策，共同承担决策的后果[15]。在医患共同决策实施过程中，患者首先要了解焦虑症、冠心病的相关知识，医患双方在医疗信息充分共享的基础上，根据患者的实际情况和需求，双方协商制订出最佳的诊疗计划决策，然后医生判断决策的可行性，双方对疾病的诊断和治疗达成共识。通过让患者参与治疗决策，医者帮助患者解决各种疑虑，从而提高患者的治疗信心和决策参与满意度。

3.3 医患共同决策可降低患者的服药顾虑 本研究结果显示，干预后，两组患者的BMQ-Specific量表的顾虑维度评分均低于干预前，并且研究组评分低于对照组，两组患者的信念维度得分、量表总分均高于干预前，并且研究组量表总分高于对照组(均P<0.05)，提示医患共同决策干预能够减少患者的服药顾虑，提高服药信念。患者对服药的顾虑就是对服药产生消极情绪，降低治疗信心。而通过医患共同决策干预，医护人员向患者讲解疾病的治疗过程，用通俗易懂的方式给患者讲解药物的治疗作用、意义、可能出现的不良反应及其处理方法，消除患者对服药的顾虑，乐意接受药物治疗，从而提高治疗信心和参与度。

总之，医患共同决策干预可提高老年冠心病伴焦虑障碍患者的希望水平，提高患者对参与医疗决策的满意度，提高治疗信心，降低患者的服药顾虑，使患者乐意接受治疗。