宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素对行冻融胚胎移植的多囊卵巢综合征患者性激素水平和妊娠结局的影响▲

刘 聪 李伟伟 殷秀荣

(河北省秦皇岛市妇幼保健院生殖医学科，秦皇岛市 066000，电子邮箱：liuconglc@163.com)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常见的妇科内分泌疾病，在育龄期女性中发病率达5%～10%[1]，临床常表现为月经稀发、多毛、痤疮、不孕等[2]。PCOS对育龄期女性的生育功能有重要影响，严重者需行辅助助孕治疗。PCOS患者不孕的原因主要包括不排卵和卵母细胞质量差。此外PCOS患者存在的高雄激素血症、胰岛素抵抗等内分泌代谢异常，可通过多种途径降低子宫内膜容受性，导致流产率升高[3]。在体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕过程中，PCOS患者易出现卵巢高反应，为了预防患者出现中重度卵巢过度刺激综合征，可取消新鲜周期移植而行全胚冷冻。已有研究显示人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)是胚胎植入过程中的重要信号分子，在促进胚胎发育、维持黄体功能、改善子宫内膜容受性中有重要作用[4]。本文旨在探讨宫腔灌注hCG对行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)的PCOS患者的子宫内膜容受性和妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年4月至2019年12月在我院生殖医学科行FET的382例PCOS患者为研究对象。纳入标准：(1)符合PCOS的鹿特丹诊断标准[5]；(2)年龄20～35岁；(3)宫腔镜检查未见异常；(4)行体外受精/卵胞浆内单精子注射助孕，有冷冻胚胎。排除标准：(1)合并甲状腺功能异常、肾上腺功能异常、高泌乳素血症、糖尿病等其他内分泌疾病；(2)合并消化系统、呼吸系统、泌尿系统、心血管系统等全身性疾病；(3)合并子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等子宫器质性病变；(4)有染色体异常、活动期传染病。采用随机数字表法将研究对象分为试验组(192例)和对照组(190例)，两组患者的年龄、不孕年限、体质指数、内膜厚度、移植胚胎数、基础性激素(雌二醇、促卵泡激素、黄体生成素)水平、抗缪勒管激素水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别n促卵泡激素(mIU/mL)黄体生成素(mIU/mL)抗缪勒管素(ng/mL)试验组1926.87±2.768.92±4.935.16±2.34对照组1906.38±2.188.77±3.965.23±2.26 t/ t′值1.9240.3280.552P值0.0550.7430.581

1.2 内膜准备方法 所有入选患者采用诱导排卵方案进行内膜准备，于月经周期第2～5天口服来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001)2.5 mg/d，1次/d，共服药5 d。从月经周期第10天开始监测卵泡发育情况，直至排卵，其间根据卵泡监测情况适时添加人绝经期尿促性腺激素(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H10940274)75～150 U/d，肌内注射，促进卵泡发育。卵泡直径≥18 mm或雌激素达200 pg/mL、内膜厚度≥7 mm时，根据血黄体生成素情况肌注hCG(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H44020673)10 000 U诱导排卵：黄体生成素<20 mIU/mL时，于21：00肌注hCG，次日记为D0天；黄体生成素≥20 mIU/mL时，于14：00～16：00肌注hCG，次日为记D0天。分别于D3天、D5天行卵裂胚或囊胚移植。

1.3 宫腔灌注方法 试验组于移植前3 d给予hCG 500 IU宫腔灌注。患者取膀胱截石位，使用0.1%碘附消毒外阴，0.9%氯化钠消毒阴道，将移植管(美国Cook公司)置入子宫腔内，连接1 mL注射器，抽取已制备好的hCG，缓慢注入子宫腔内，停留数秒后取出移植管，灌注剂量为0.5 mL，嘱患者卧床休息30 min。对照组于移植前3 d使用培养液0.5 mL宫腔灌注，灌注方法同试验组。

1.4 观察指标

1.4.1 血雌二醇和孕酮水平：于胚胎植入窗期(排卵后第5、7、9天)抽取所有研究对象肘静脉血3 mL，采用AIA900全自动免疫分析仪(日本东曹株式会社)及配套试剂[罗氏诊断产品上海有限公司，批准文号：国食药监械(进)字2004第3401218号]检测血清雌二醇和孕酮，计算每例患者雌二醇、孕酮的平均值。

1.4.2 妊娠结局：卵裂期胚胎移植后第14天、囊胚移植后第12天检测血hCG，血hCG>6.2 mIU/mL诊断为妊娠，继续动态监测血hCG变化，血hCG增高明显者，移植后第28～30天行阴道超声检查，见孕囊或胎心搏动则诊断为临床妊娠，记录胚胎着床情况，并计算着床率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率等临床指标。其中，着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，早期流产率=12周前流产周期数/临床妊娠周期数×100%，异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者胚胎植入窗期血清雌二醇和孕酮水平的比较 胚胎植入窗期，两组患者血清雌二醇水平差异无统计学意义(P>0.05)，而试验组的孕酮水平高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组植入窗期血清雌二醇和孕酮水平的比较(±s)

2.2 两组妊娠结局的比较 两组患者的临床妊娠率及异位妊娠率差异均无统计学意义(均P>0.05)，而试验组的早期流产率低于对照组(P<0.05)，见表3。进一步亚组分析显示，在卵裂期FET周期中，试验组与对照组的移植优胚率、着床率差异均无统计学意义(均P>0.05)；而相比于对照组，试验组的临床妊娠率升高、早期流产率降低(均P<0.05)，见表4。在囊胚期FET周期中，两组患者的移植优胚率、着床率、临床妊娠率、早期流产率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表3 试验组与对照组妊娠结局的比较

表4 试验组与对照组卵裂期FET妊娠结局的比较

表5 试验组与对照组囊胚期FET妊娠结局的比较(%)

3 讨 论

子宫内膜容受性和胚胎质量是影响妊娠的两个重要因素，其中子宫内膜因素占60%，胚胎因素占40%[6]。子宫内膜容受性是指在胚胎植入窗期，子宫内膜在多种因子、化学分子的作用下，允许胚胎定位、黏附、侵入，并与胚胎完成“对话”的能力。一般在排卵后6～8 d子宫内膜具有最佳容受性，电镜下可见宫腔被覆上皮中无纤毛细胞膜顶端出现大而平滑的胞饮突，胞饮突是子宫内膜容受性的重要标志，胞饮突的形成严格依赖孕激素的调控，而孕激素对内膜容受性、胚胎植入和妊娠的维持至关重要。本研究结果显示，两组患者排卵后的血清雌二醇水平差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组的血清孕酮水平高于对照组(P<0.05)，这提示宫腔灌注hCG可提高植入窗期的孕激素水平，这或有助于改善子宫内膜容受性。

作为胚胎的早期介质，hCG可促进蜕膜化、血管生成、母体免疫耐受和滋养层侵袭，有利于胚胎的成功植入[7]。尽管近年来有多项临床试验提示宫腔灌注hCG对IVF-ET结局有影响，但仍存在争议[8-12]。有学者发现，宫腔灌注hCG有助于提高反复移植失败患者的临床妊娠率和活产率[8-9]。一项Meta分析(含7个随机对照试验，共1 414例患者)结果显示，使用500 U或更高剂量的hCG能提高临床妊娠率[10]。但Osman等[11]通过对包含3 087例体外受精/卵胞浆内单精子注射患者的8个随机对照试验进行Meta分析，结果显示hCG宫腔灌注可提高临床妊娠率，但并没有提高活产率。Cavalcante等[12]认为，由于目前的研究还较少，尚且不能得出包括宫腔灌注hCG在内的免疫疗法对反复种植失败患者有效的结论。

子宫内膜蜕膜化异常[13]、子宫内膜容受性下降是影响PCOS患者胚胎着床、导致不良妊娠结局的重要原因。本研究在FET前对PCOS患者宫腔灌注hCG，结果显示，虽然两组的临床妊娠率和异位妊娠率没有统计学差异(P>0.05)，但试验组的早期流产率明显降低(P<0.05)。进一步行亚组分析发现，宫腔灌注hCG可提高PCOS患者卵裂期胚胎FET的临床妊娠率，并降低早期流产率(均P<0.05)；而在囊胚移植周期中，两组患者的胚胎着床率、临床妊娠率及早期流产率差异均无统计学意义(均P>0.05)。Hou等[14]的Meta分析结果也显示，宫腔灌注hCG对异位妊娠没有影响，与本研究结果相似。因此认为，宫腔灌注hCG可改善PCOS患者的卵裂期胚胎移植的妊娠结局，但其在囊胚冻融移植周期中的应用效果，尚需大样本研究进一步探讨。

综上所述，宫腔灌注hCG或有助于提高行FET的PCOS患者的子宫内膜容受性，可改善卵裂期FET周期的临床妊娠率，但其在囊胚期FET周期中的应用效果尚不明确，需要进一步研究探讨。