追踪方法学框架下的APP系统在手术室无菌器械消毒管理中的应用

张静 单单单 刘翱搏 尚坤 支慧

消毒供应中心主要功能为各个科室提供无菌器材、辅料等医疗用品，但由于消毒供应中心日常工作繁忙，加以部分消毒供应中心相关人员不熟悉手术器械，无菌意识弱，常常出现消毒及灭菌不彻底、手术器械丢失、数目不合等不良事件[1-3]。医疗器械在疾病诊断及治疗中的可靠性、有效性，直接关系患者生命健康，做好手术室器械消毒，提高灭菌质量，减少不良事件的发生是当前研究重点。常规手术器械管理仅由科室领导一人决定，并无其他人员参与，对器械管理关注度不够，从而诱发一系列不良事件[4-5]。追踪方法学主要针对发生不良事件，优化流程，制定各类评级标准，以此提升护理管理质量[6]。贾少健等[7]研究证实，追踪方法学结合精细化流程管理在保证介入手术仪器设备完好、预防医学感染、改善护理质量等方面具有确切疗效。值得注意的是，追踪方法学多以文档审查、现场检查等常规手段为主，存在信息不及时、更新时效性差等问题，仍需探索新型手段[8-9]。APP系统的应用可为手术室无菌器械提供管理信息支持，利于处理医疗纠纷[10]。目前APP系统已应用于医院挂号、重症监护室护理质量考评，但尚未见其在消毒供应中心中研究报道，本研究将追踪方法学框架下的APP系统应用于手术室无菌器械消毒管理，在改善消毒质量、减少不良事件发生方面取得显著效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年8月—2018年8月医院实施常规管理的1 028件手术器械作为对照组，2018年9月—2019年9月实施追踪方法学框架下的APP系统的984件手术器械作为观察组。 纳入条件：功能完好；外形完整；近3年购买手术器械。排除条件：非手术室器械；外形不完整；购买时间超过3年。本研究经医院伦理委员会审核批准（2016-013）。对照组器械来源：137件急诊科，242件颌面外科，365件外科手术室，284件种植门诊手术室；观察组器械来源：131件急诊科，231件颌面外科，350件外科手术室，272件种植门诊手术室。消毒供应中心消毒人员20名，手术室医生27名，手术室护士44名；女性68名，男性23名；年龄20~45岁，平均32.51±5.66岁；文化程度：大专22名，本科41名，研究生28名。3年间消毒供应中心工作人员、手术室医生及护士无变动。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规管理，由科室领导进行统一管理，首先参照器械清洗及消毒质量标准严格执行清洗、消毒措施，即清洗机清洗仪器后，清点仪器，包装消毒，送回仪器室；其次调整手术器械位置，如根据专业分类或灭菌日期依次放置手术器械，灭菌日期先长期后近期，以免到期后重复灭菌；每日向专家组组长分发手术器械，做好登记及配送工作；最后及时更换损害或过期手术器械，根据手术需求及时增加或减少手术器械。

1.2.2 观察组 实施追踪方法学框架下的APP系统，具体操作如下：

（1） 组建手术室无菌器械APP系统管理小组：由1名护理部主任担任组长，指定4名具有强责任心、经验丰富、高学历职称护士入组，以个案分析、情景模拟训练等途径进行系统培训，待其熟练追踪方法学概念、优势、流程等培训内容后方可上岗；同时给予组内成员固定身份条形码，进行任何操作前需先登录APP系统，扫描身份条形码。

（2）收集数据：选择病情复杂且需采取手术器械患者进行全面追踪，实地访查手术期间所用器械，详细记录手术器械使用流程图，即无菌室-手术室-护士交接、医生使用-手术器械预处理-清洗工作站-运送-消毒供应中心-运送-手术室无菌间，询问手术室医生、护士、消毒供应中心人员各自交接过程中感受及建议，如手术室医生建议加强手术器械消毒、灭菌，及时更换损坏手术器械；将上述内容保存于APP系统数据库。

（3）发现问题：分析手术器械使用过程可能存在问题，组织小组成员进行头脑风暴，最终归纳为培训不到位、手术器械质控标准不完善、手术器械标识及责任划分不明确等问题。

（4）实施：每2周举办1次交流培训会，30～40 min/次，共举办4次。第1次交流培训会内容为规范器械清洗、消毒、包装、质控相关措施；第2次主要内容是回顾上期内容，并讲解既往出现问题及消毒措施重难点，如遇到外来器械时，由医院消毒供应中心（central sterile supply department，CSSD）统一清洗、消毒、灭菌，按照灭菌日期及使用频率摆放；对于新购置器械，需严格按照说明书灭菌消毒；第3次主要内容是引导科室相关人员描述在此过程中遇到的问题及解决方法，如张护士：“每日检查期间，我发现多个手术器械灭菌时间摆放错误，立即进行调换，并对临近或已经到期手术器械进行消毒、灭菌”；第4次为归纳总结，以“公告”形式上传至APP系统数据库；完善手术器械质控标准及管理流程，如器械回收期间，严格执行双人当面查验，查验内容为品名、数目、使用状况，经APP系统扫描身份条形码登记；清洗操作均于配备硅胶乳头清洗框中进行，以防器械碰撞损伤；对于损坏精密仪器，于APP系统上传相关信息，如损坏程度、时间及使用情况，必要时更换；将手术器械拍照、编号上传至APP系统数据库，并根据风险程度划分为第一类手术器械、第二类手术器械、第三类手术器械，作出颜色标识，分别为蓝色、红色及黄色；制定手术器械管理制度，施行专人专项管理，即指定3名护士分别管理第一类、第二类、第三类手术器械，每周进行清点、检查、维护、保养、登记，以最大限度降低手术器械故障率，保证手术器械安全运转；制定无惩罚手术器械不良事件报告制度，深入分析不良事件产生原因，明确关键点，进行针对性干预，如手术器械配套错误，首先进行面对面交流，了解其对各个手术器械配套认知，发现其对手术器械配套认知低下，且操作不熟练，据此施行干预措施，以图文结合方式介绍各个手术器械配套方法，并进行现场演练及指导，直至其熟悉手术器械配套。

1.3 观察指标

（1）两组手术室无菌器械消毒质量合格率[11]：包含清洗质量、包装质量、灭菌质量、发行质量、登记。

（2）两组手术室无菌器械不良事件发生率[12]：包含零部件丢失、零部件损坏、供应不及时、配套错误。

（3）两组手术室无菌器械管理质量：以医院自拟手术室无菌器械管理质量问卷从存放状况、数量、有效期管理、交接等4个维度评价，各维度评分范围为0～25分，满分100分，分值越高手术室无菌器械管理质量越高。

（4）消毒供应中心人员无菌知识：选用医院自行设计无菌知识考核问卷评估，分为理论考核和操作考核两个分问卷，理论考核包含是非题、名字解释、选择题、问答题，满分100分，操作考核包含无菌操作前准备、外科洗手、消毒铺巾、穿无菌衣、戴无菌手套，满分100分，得分越高无菌知识掌握程度越好。经预实验，本量表总Cronbach’sα系数为0.901，2个维度α系数值均＞0.79，折半信度系数为0.898。

（5）两组手术室医生及护士满意度：参照杨琼等[13]制定医生及护士满意度问卷从器械性能、准备及使用情况等方面进行调查，总分100分，70分及以上为满意，69分及以下为不满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以“均数±标准差”表示， 组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术室无菌器械消毒质量合格率比较

观察组手术室无菌包装质量、清洗质量、灭菌质量、登记、发行质量合格率较对照组高，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术室无菌器械消毒质量合格率比较

2.2 两组手术室无菌器械不良事件发生率比较

干预后， 观察组手术室无菌器械不良事件发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组手术室无菌器械不良事件发生率比较

2.3 手术室无菌器械管理质量评分比较

干预后，观察组手术室无菌器械数量、有效期管理、交接、存放状况评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表3 两组手术室无菌器械管理质量评分比较(分)

2.4 消毒供应中心人员无菌知识考核评分比较

干预后 观察组消毒供应中心人员理论及操作考核评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 消毒供应中心人员无菌知识考核评分比较(分)

2.5 手术室医生及护士满意情况比较

观察组手术室医生及护士对手术室无菌器械满意人数高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）,见表5。

表5 手术室医生及护士满意情况比较

3 讨论

近年来，手术种类及手术室无菌器械数量、种类逐渐增多，研究表明，手术室无菌器械消毒、包装、清洗等工作质量与患者生命健康密切相关，做好手术室无菌器械消毒管理工作十分重要[14-16]。常规手术室器械管理模式虽具有一定适用价值，但也存在不足之处，如管理人员缺乏专业知识，灭菌意识差，无法严格执行医院消毒供应指南消毒、灭菌标准，进而增加医院感染风险，影响手术效果[17-18]。

随着信息科技快速发展，医院信息化逐渐向信息化系统方向发展，如APP系统，利用自动化技术、现代信息技术，结合管理手段提高管理质量。马琼等[19]研究表明，智能器械回收信息系统的应用可减少手术室与CSSD器械交接特殊时间段不良事件发生，提高器械交接质量。亦有研究表明，微信平台等APP系统能提高精密仪器管理质量，降低风险事件发生[20]。上述研究均提示APP系统在器械管理中具有一定作用。追踪方法学为新引进护理管理手段，强调以患者为中心，在全流程中分析手术室无菌器械管理缺陷，加强各个环节管理与监督，旨在降低不良事件发生率，提高护理管理质量[21-23]。既往追踪方法学的研究多集中于医院感染管理质量控制、危重病人护理质量管理及内科个案护理查房。周萍等[24]学者将追踪方法学应用于泌尿外科腔镜器械管理，结果发现其能有效改善手术期间使用内窥镜设备完好率，延长使用寿命，减少不良事件发生。基于上述研究，本研究创新性结合APP系统及追踪方法学，结果发现，观察组零部件丢失、损坏、配套错误发生率仅为3.15%，明显低对照组。以往文献报道，手术器械质控标准不完善、手术器械标识不清晰、培训不到位均是导致不良事件发生危险因素[25-29]。追踪方法学框架下的APP系统针对上述危险因素施行干预，如定期无菌知识培训，能提高无菌知识，严格执行医院消毒供应指南消毒、灭菌标准，提高手术器械清洁率；加强手术器械登记、颜色及编号标识管理、制定无惩罚手术室无菌器械不良事件报告制度，有助于减少手术器械零部件损坏、丢失，提高手术器械使用率及完好率，以此提升医疗工作质量。同时给予每名护士身份条形码及手术器械编号，便于通过记录及标识追查工作过程中历史状况，明确原因及责任，在工作中约束和监督各岗位工作人员规范操作，达到工作质量的持续改进。

与常规管理不同的是，追踪方法学框架下的APP系统间隔2周举行1次交流培训会，有助于丰富消毒供应中心人员无菌操作知识，加以每次交流会主题由易到难，易于消毒供应中心人员接受，可充分调动消毒供应中心人员工作积极性及主动性。本研究通过自制无菌知识考核问卷评估消毒供应中心人员理论及操作考核评分，分别为79.52±5.61分、77.48±6.37分，可见消毒供应中心人员无菌知识水平呈中高等水平，充分佐证追踪方法学框架下的APP系统有利于提高消毒供应中心人员无菌知识。值得注意的是，既往研究中多倾向于理论知识的报道，关于操作知识的报道较少[30-31]，而本研究从理论、操作两个方面进行评价，不仅能准确了解消毒室供应人员无菌知识掌握情况，且能帮助患者正确应用手术室无菌器械，减少零部件损坏、配套错误等不良事件，保证手术顺利进行，提高手术室医生对手术室无菌器械满意度，同时APP系统的应用能帮助护士快速定位所需物品，缩短手术室护士非护理操作时间，节约物力、人力投入，提高工作效率及其对手术室无菌器械满意度。本研究发现，观察组手术室医生及护士对手术室无菌器械满意度高于对照组，说明追踪方法学框架下的APP系统可提高手术室医生及护士对手术室无菌器械满意度。

综上所述，追踪方法学框架下的APP系统应用于手术室无菌器械消毒管理，可改善手术室无菌器械消毒质量及管理质量，减少不良事件发生，提高手术室医生及护士器械应用满意度。同时最终方法学为过程管理方法，实施关键在于领会标准，抓好落实，形成常态化、一致性及质量持续改进，且评估者需保持相对专业及稳定。