护士主导评估的视频功能锻炼集束化管理在神经内科脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果

顾新彩 李芳 乐碧芳 易瑜华

吞咽障碍是脑卒中、阿尔兹海默症、帕金森病等疾病常见症状[1]。口腔、咽、喉与食管等部位组织结构退行性病变，舌运送能力减退，咽启动延迟，食团提前后漏或喉渗透等为发生吞咽障碍直接原因。数据显示脑卒中发病3 d内吞咽障碍发生率最高可达67%[2]，尤其对老年吞咽障碍患者，易诱发吸入性肺炎、营养不良、抑郁、社交障碍等诸多并发症。护士主导进行有效的吞咽评估、基础训练、摄食训练已经成为防护与改善吞咽功能的关键。此外，增稠的液体具备更高黏度与更慢流速，不仅不会减缓脑卒中吞咽障碍胃肠道对液体吸收概率，对比稀薄液体，还具有更强可控性[3]。通常采取床旁洼田饮水试验评估筛查吞咽障碍，其简单易行、耐受度高，但评估不同性状食物吞咽情况达标较低[4]。容积-黏度吞咽测试(V-VST)被证实灵敏度与特异度优良，可快捷、简单、有效评估吞咽障碍患者误吸风险[5]。本研究通过对洼田饮水试验评估筛查结果为2级及以上患者，采取V-VST，按照结果制订针对性食物形态、进食方案、视频功能锻炼等集束化方案，最大程度促进患者吞咽能力康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年12月—2019年11月入住神经内科的172例患者为研究对象。纳入条件：均已临床诊断为脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性侧索硬化等神经系统疾病；经洼田饮水试验2级及以上；能以文字、图片或语言沟通，且无精神、意识障碍；愿意配合实施康复训练；自愿加入本研究课题，签署知情同意书。排除条件：拒绝加人项目研究者; 既往有认知障碍或精神疾患病史者；意识障碍无法配合康复训练者；依从性差的患者；死亡或自愿退出研究的病例。将2018年12月—2019年5月入住神经内科，经洼田饮水试验评估确定存在吞咽功能障碍的86例患者作为对照组；将2019年6—11月入住神经内科经洼田饮水试验评估确定存在吞咽功能障碍、病情程度、基础疾病、年龄与对照组匹配的86例患者作为观察组。对照组中男55例，女31例；年龄43~69岁，平均年龄54.79±5.06岁；病程7~43 d，平均21.90±2.41 d。观察组中男53例，女33例；年龄41~72岁，平均年龄53.78±4.20岁；病程8~45 d，平均19.90±2.63 d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以常规护理：①入院宣教。讲解疾病发生原因、风险因素、临床症状、疾病治疗过程、口腔护理、吞咽功能训练及其他辅助治疗等。②吞咽训练。包括按摩面部、冰刺激、空吞咽训练、咀嚼无糖口香糖训练、声门上吞咽训练。③营造良好摄食环境、心理支持、交代饮食体位和姿势及进食速度。④按照洼田饮水试验评估结果，依次给患者喂食高(10 g×2奥特顺咽+200 ml温水)-中(5 g×1奥特顺咽+200 ml温水)-微(3.75 g×0.67奥特顺咽+200 ml温水)稠度食物5 ml、10 ml、20 ml，一口咽下，观察血氧饱和度是否呛咳，及吞咽前后声嘶、音质、音调改变设定稠度和一口安全量。按照3种稠度级别行食物流动测试与摄食训练，每天2~4次，每次15~20 min，以改善吞咽功能。

1.2.2 观察组 采取护士主导评估的视频功能锻炼集束化管理护理用到临床实践中，以晨会提问方式或护理集体查房，强化护理人员集束化护理相关知识掌握度；对V-VST筛查和评估进行培训，固化护理人员行为，并从理论授课与临床实践培训、V-VST评估表制定、一口量和进食工具选取、改变食物性状和黏稠度、进食监测表构建、录制吞咽功能康复训练小视频、精准制定吞咽功能训练7个方面实施集束化护理。具体如下：

（1）统一对组内人员进行培训和考核： 包括吞咽障碍危险因素、早期特征、饮食习惯、洼田氏饮水试验筛查工具及V-VST应用，喂养技术（姿势和饮食、食物放置、进食环境调整、口腔护理），窒息处理等应急措施。用图文讲解、视频展示、操作示范、案例教学等方法，进行“V-VST”理论授课并现场示范，如：如何调配水样、糖浆样及布丁样3种不同黏度的食物，随后给出1个模拟案例，每2名学员1组分别扮演“护士”和“患者”，交替进行现场发挥。授课老师将P(patients/problems)、I((interventions)、C(comparisons)、O(outcomes)、S(study)模式贯穿锻炼护理人员吞咽障碍的评估能力、常见治疗及护理方案的掌握情况、寻找最佳临床证据的能力、护理目标设置的能力及护理方案制订始终。

（2）V-VST评估表制定：利用V-VST作为口咽吞咽障碍患者筛查、诊断手段，制定测试低(水样液体)、中(糖浆稠度)、高(布丁稠度)3种浓度食物，并依照5、10、20 ml推注至患者观察反应，包括：咳嗽、音质变化、血氧饱和度、口咽残留、吞咽次数等内容，根据每位患者的实际接受度，逐步降低食物黏稠度，最终饮水无呛咳后拔除胃管。

（3）一口量和进食工具的选择：患者或家属每天早餐前自行评估食物稠度等级和一口量，指导正常人每口量稀液体1~20 ml、果酱或布丁5~7 ml、浓稠食物3~5 ml、肉团为2 ml，严格按照2~3 ml起开始进食，酌情增加。结合每位患者饮食偏好制订对应饮食方案，进行勺子倾斜实验判断食物符合标准，要求患者或家属将每日的配食过程拍成视频发送至微信群。责任护士对操作过程进行评估并提出指导意见。

（4）进食监测表构建：内容包括患者基本信息(姓名、年龄、床号、患病时间)、饮食类型与黏稠度、监测内容、紧急处理办法。其中饮食类型与黏稠度：食用食物增稠剂(奥特顺咽)、饮食类型(布丁状、蛋羹状、糖浆状)等。监测内容：进餐后有无湿性嗓音、呛咳、血氧饱和度是否下降且超过3%、口腔或咽部是否存有残留。紧急处理办法：存在呛咳、窒息时采用海姆立克急救法处理，必要时用负压吸引器或者气管切开；呼吸困难伴发绀者，采取环甲膜穿刺，重评患者能否经口进食。

（5）采取录制吞咽功能康复训练小视频并进行锻炼：从口腔器官运动、吞咽辅助手法、感觉促进、吞咽肌群以及呼吸5个方面训练设计适宜患者与家属院内外观看练习的吞咽功能康复训练小视频，具体录制内容如下：口腔器官运动训练：利用口腔屏装置对患者面部、口咽部、食道的肌群进行强化训练；强化唇部力量与协调训练；舌及软腭的力量训练；下颌、面部及颊部的运动训练；口腔构音训练。吞咽辅助手法训练：行保护气道的声门上吞咽；超声门上吞咽；门德尔森吞咽；舌制动吞咽训练；头抬升训练(Shaker训练)等方式。感觉促进训练：进食时逐渐增加汤匙下压舌部力量控制；冰冻的棉签蘸少量醋、柠檬汁或辣椒素，刺激软腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽动作；训练进食前吸气、吞咽时闭气；用点、按、揉、推手法按摩面部三穴(下关、颊车、承浆)、枕部三穴(风府、哑门、风池)、咽喉三穴(廉泉、天突、人迎)，调控力度使患者略感按摩部位“酸痛”；冰筷按摩廉泉、地仓、颊车、人中、下关、翳风等穴位，并再刺激双侧软腭、咽后壁、舌面、舌根和舌体两侧。吞咽肌群训练：患侧口唇及颊部皮肤按摩；唇肌训练；抗阻力闭唇训练；咀嚼肌和舌肌训练；抵上腭运动、舌体前伸训练 ；咽喉肌训练；点头吞咽；发“啊”音训练；咽部的内收深呼吸、吸吮、鼓腮训练。呼吸训练包括：腹式呼吸训练、改良呼吸操等。

1.3 观察指标

（1）吞咽功能评分：护理1个月后，采用吞咽功能评估量表（我院神经科设计）评估，该量表评分范围0~10分，划分为吞咽功能差(≤3分)、较差(4~6分)、基本恢复(7~9分)、恢复正常(10分)等，评分高低与吞咽功能好坏呈正相关。该量表经检验信效度良好。

（2）生存质量评分：选择SF-36生活质量表实施评估，该量表纳入生理维度、心理维度、健康教育等维度，累计各维度均分范围0~100分，评分高低与生存质量好坏呈正比[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件处理分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者干预后的吞咽功能评分与生存质量评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者吞咽功能评分与生存质量评分比较（分）

3 讨论

临床上对神经源性吞咽障碍所引发的误吸等并发症通常采用“改变食物质量与性状、改变体位与姿势等”手段[7-8]。常忽略早期吞咽障碍筛查与治疗、基础训练、摄食训练以及个体化量化食物稠度进食等康复治疗后吞咽功能恢复评估，是减少误吸、促进功能康复必要条件[9-10]。另外洼田饮水试验(WST)虽是最常用吞咽筛查方法，却无法对不同性状食物吞咽状况做出客观评价，有效筛查隐性误吸率偏低[11]。查阅现有资料，马静等[12]采取V-VST联合指脉氧，对患者实施不同稠度、体积食物评估患者吞咽安全性(如湿性嗓音、呛咳、血氧饱和度下降 ≥ 3%) 及有效性(如口唇闭合功能、口腔或咽部残留及多次吞咽)，综合高效筛查评估显隐性误吸病患，利于进一步针对性、个体化饮食指导[13]。

本研究对象主要是神经内科老年脑卒中吞咽障碍患者，且科室内仍缺乏有效的吞咽评估流程[14]，护理人员尚无统一的系统性、规范化禁食、盲目置管、长期留置胃管或进食方法不当、营养不良等并发症预防干预策略；存在长期留置胃管紊乱患者自我形象，加重患病感，甚至致咽、腭、舌肌的失用性萎缩与吞咽功能退化等问题。本研究联合护士主导全面性、预见性评估与视频功能锻炼集束化管理。具体拟定的方案具有以下有点：①纳入操作简便、实用性强、经济性好V-VST测试吞咽食物能力；②根据评估表制订详细的进食方案，统一对组内人员进行培训、训练、考核；③接受一口量和进食工具的选择；④录制吞咽功能康复训练小视频并进行锻炼等多维度集束化干预内容。

结果显示，护理1个月后，观察组患者吞咽功能评分9.04±1.48分高于对照组5.47±1.23分，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组生存质量评分79.80±7.57分优于对照组58.72±8.49分，差异有统计学意义(P<0.05)，证实了上述护理管理在提升患者吞咽功能、改善生存质量干预效果显著。有以下几个方面：①V-VST依次从吞咽5 ml类糖浆状食物起逐步转变一口量或食物稠度使患者安全吞咽，有效减少非必要胃管留置，最大程度地减少管饲时间，避免稀薄液体渗入气道所致的隐性误吸[15]。通过集束化管理干预标准化步骤，获取了更多早期吞咽功能锻炼机会，增进咽喉、软腭及舌肌吞咽协调性、运动反射灵活性，有效规避吞咽肌群失用性萎缩。②构建吞咽障碍V-VST评估表，形成一套一口量和进食工具选择，进食监测表构建，录制吞咽功能康复训练小视频并进行锻炼等护理管理流程，既满足个体化需求，还发挥接受培训、训练、考核的护理人员作用。③进食监测量表构建，与各项吞咽功能康复训练小视频制作，通过系列适应性功能训练和准确提供不同体积和稠度的食物，充分提升吞咽功能评估、训练、饮食准备和生动形象健康教育护理，促进吞咽功能恢复，比常规院内笼统稠度量化摄食评估可解决居家等随时随地食物选取训练遇到的问题，这与董小方等[16]研究结论一致。另外还通过掌握食物调配及判断的原则，改善常规食谱的稠度、类型等不良风险。

综上所述，基于V-VST的集束化护理有效促进吞咽障碍患者功能康复，提升患者生存质量。