分级诊疗制度实施中社会信任的缺失与重构*

纪 拓

(民政部培训中心，北京 101601，jituo@bcsa.edu.cn)

1 问题的提出

分级诊疗制度是我国当前“三医改革”的重要内容，通过建立以“强基层”为重点的分级诊疗服务体系和分级诊疗保障机制，促进基本医疗卫生服务均等化，在解决长期困扰人民的“看病难、看病贵”问题、推进卫生资源的合理配置，以及构建和谐医患关系等方面发挥着重要作用。分级诊疗，即根据患者所患疾病的严重程度以及治疗的难易程度，由不同等级的医疗机构负责不同疾病的治疗，通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式[1]，实现优化医疗资源配置、促进基本医疗卫生服务均等化的目标，以及“小病去社区、大病进医院、康复回社区”的就医秩序。目前，我国多地已经先后开展分级诊疗试点工作的探索并初步取得了良好成效，但在制度的执行环节仍存在许多问题。例如，患者受传统诊疗观念影响普遍偏好名医、名院，基层医疗资源短缺、医疗人才不足等，以上这些原因都导致了患者对基层医疗的信任程度偏低，进而影响了患者的就医选择。针对分级诊疗推行所遇的多重现实阻力，原国家卫计委主任李斌在接受中央电视台“对话”栏目访谈中指出分级诊疗顺利推进的关键在于解决群众对基层医疗体系的信任问题，特别是对医疗服务技术人员的信任。

在新冠肺炎疫情期间，医患关系有了新的表现，一方面，大批的患者在医护人员的精心照料下，与医护人员建立了深厚的感情；但同时也有个别患者和康复者恶意伤医，给构建和谐的医患关系造成了不良影响。但是，总体上，在新冠肺炎疫情背景下，抗疫在一定程度上成为缓和医患冲突、改善医患关系的催化剂。因此，在“健康中国”背景下，挖掘社会信任对建立分级诊疗制度的重要性，探讨重建分级诊疗制度的社会信任机制，是当前医疗体系改革亟须解决的问题，对建立中国特色基本医疗卫生制度具有重要意义。

2 社会信任与分级诊疗制度

2.1 社会信任

社会信任是指在人际交往和社会活动中，行为者综合考虑自身安全与利益以及行为结果预期，从而形成的理性的交往心理和价值态度。换言之，社会信任就是行为者在人际交往、社会互动过程中所共有的信心与价值共识，强调制度、结构等社会性因素的功能，是一种双向的信任[2]。社会信任受个体心理与情感、行为动机、社会关系、社会政治文化、风险社会、社会制度等因素的影响，并体现在具体社会活动中，不仅发挥着维护社会秩序、调整社会行为的功能，而且也为制度建构提供了价值保障。

2.2 “塔西佗陷阱”与信任的差序格局

西方政治学在研究政府公信力问题时，对“塔西佗陷阱”作了如下论述：当政府不受信任的时候，政府无论采取何种行动都会受到公众的质疑和批判[3]。政府信任的差序格局表现为，普通民众对各级政府的信任程度随着政府级别的下降而递减，对中央政府信任程度较高，对基层政府的信任程度偏低，这种心理反映了制度规范的差异性[4]。同样的，“塔西佗陷阱”和信任的差序格局在医疗体系中也有所体现。当医疗体系，包括医疗制度、医疗机构、医务工作者等不受信任时，无论其采取何种政策、措施、治疗方案等，都会受到患者以及公众的质疑。而医疗机构的信任程度也呈现出差序化格局，即人们往往对高级别医院抱有极高的信任与期望，而对基层医疗机构的信任程度则很低。因此，增强医疗体系各主体的公信力对当前的医疗体系改革具有重要意义，是推进分级诊疗制度社会信任机制建设的必要课题。

2.3 分级诊疗制度中的社会信任

制度被视为受集体认证的一切信仰和行为方式[5]。在分级诊疗制度中，社会信任不仅表现为患者对医生职业技能和职业道德的信任，也表现为医生对患者治疗配合度的信任，还表现为医患双方对医疗资源、诊疗程序和现行制度等的积极预期。现代社会，医疗卫生制度在实施过程中出现了信任缺失的问题。制度不仅是信任的基础，也是信任的对象。将社会信任纳入分级诊疗制度，用基本道德促进制度的良性运行，弥补制度存在的不足，为促进良好医患关系的形成营造积极的道德空间，有利于推进医患双方对分级诊疗制度的信任以及对政府的信任。

在微观层面，分级诊疗制度实施中的信任问题直接表现为医患间的信任问题，即医方同患方之间的信任，这既是一种“义务信任”，也是一种“技能信任”。从医方的角度来看，医生长期承担专业性较强、风险性较高、劳动强度较大的工作，需要得到患方的信任和支持；从患方的角度来看，患者由于自身的脆弱性以及客观存在的信息不对称等因素常常成为医患互动中的弱势对象，需要得到医方的信任和帮助。医患之间的相互信任有助于提高医患沟通与协作的效率，推动和谐医患关系的构建，为患者提供良好的治疗环境和康复环境。

在宏观层面，分级诊疗制度实施中的信任跳出了中国传统社会的“关系信任”，直接表现为社会成员对制度本身的信任，归根到底是一种“制度信任”，即相信分级诊疗制度是服务于民、有益于民的，相信分级诊疗制度可以最大限度地维护医患双方的利益，由此还可延伸至社会成员对政府的信任。因此，由一个有公信力的政府出台的分级诊疗制度必定是有助于促进医疗卫生事业发展、加强医患信任、运行良好、令社会信服的制度。

图1 分级诊疗制度中社会信任架构示意图

3 分级诊疗制度实施中社会信任缺失的表现及其原因

3.1 表现

第一，医患冲突一直是我国医疗体制改革所面临的难题，分级诊疗制度的实行并未使该现象有所好转。医患冲突源于患方对就诊程序、治疗效果、医患关系等客观因素的不满意、不信任，从而产生行为上的冲突。这反映了当今社会价值观念相互激荡、道德规范标准多元背景下，传统伦理道德的权威式微，社会成员对利益的追逐甚至导致道德回报率急剧下降，部分违反道德的行为泛滥甚至受到追捧，伦理道德的约束作用明显弱化，且缺乏相关规范性制度。

第二，“基层首诊”有名无实。“看病难、看病贵”是当前我国“三医改革”要解决的重点问题，而造成“看病难、看病贵”问题的首要原因在于医疗资源的供需矛盾，以及患方对待病情的态度和方式。然而，现阶段，随着越来越多的慢性疾病、潜伏期疾病等多种疾病的暴发带来的不良后果，加之人们对自身健康日益重视，一旦身染疾病，无论大病小病，在条件允许的情况下，人们更愿意选择到大城市大医院就医，从而造成大医院人满为患、小医院门庭冷落的尴尬局面，导致“基层首诊”成为空谈。根据《中国卫生健康统计年鉴》相关数据，截至2018年，我国基层医疗卫生机构的总数占我国各类医疗卫生机构总数的94.61%，基层医疗卫生机构的工作人员数量占据我国各类医疗卫生机构工作人员总数的32.23%，基层医疗卫生机构的年诊疗量占据我国各类医疗卫生机构诊疗总量的53.04%[6]。

根据图2所示，2010年以来，医院的诊疗人次总量及其执业医师(总)的数量的增长速度远高于基层医疗机构。具体分析医院与基层医疗卫生机构2017年相关数据，结果表明，医院与基层医疗卫生机构的数量的比值约为0.033，而平均每家医院和每家基层医疗卫生机构的工作人员数量比值约为54.80，诊疗量比值约为23.33。也就是说，尽管当前医院的数量远少于基层医疗卫生机构，但是其诊疗量却大大超过了基层医疗卫生机构，即“基层首诊”未能得到较好的落实。同时，也从侧面反映出另一个严峻的现实问题——基层医疗的服务能力和服务水平令人担忧[7]。

图2 医院与其屋医疗机构就医状况对比较

第三，“转诊联动”推行困难。分级诊疗要求整合各级各类医疗资源，根据疾病的轻重缓急选择相应级别的医疗机构进行诊疗，根据病情的变化实行转诊，以此实现医疗资源的优化与合理配置。在实现基层首诊的基础上，“双向转诊”与“上下联动”便成了分级诊疗制度实行中的重要环节。根据目前分级诊疗制度的实施情况，“双向转诊”与“上下联动”机制的实行并不顺畅。一方面，在转诊环节上，由于当前缺乏明确统一的转诊制度与协调机构，致使转诊条件识别模糊，再加上转诊的协调机制不健全，转诊服务跟不上，以及患者自身的转诊意愿，由此产生信息不对称、医保支付与医药使用标准不统一等问题，导致双向转诊实际运行中困难重重；另一方面，受双向转诊实行不畅的影响，在联动环节中，各级各类医疗机构缺乏相关制度规范、利益分享机制和信息交流平台，难以实现合理的分工协作。调查表明[8]，在转诊与联动环节，患者流失、医疗责任推诿、分流标准不明晰、下级医疗机构医疗水平欠缺以及由此产生的医患纠纷等问题都是医患双方所担心的重点。综上，由于转诊与联动环节缺乏明确的制度规范，各级医疗机构受自身利益的驱使，加上患者对优质医疗资源的追求，导致患者“上得去下不来”[9]，上下联动机制难以落到实处。

3.2 原因

医患信任面临危机。市场经济的蓬勃发展在激发我国的经济活力的同时也不可避免地带来许多不利影响。市场经济的竞争性、逐利性、利己性以及不可避免的市场失灵带来的信任危机，资源配置不均导致的贫富差距等问题直接影响着民众对市场经济的信任。此外，近年来，公立医院“以药养医”间接影响了患方对医方的信任程度。此外，医患双方由于在专业知识和医疗资源等方面存在差异，由此产生的信息不对称催生出医患权力的不对等，故患者成为医患关系中较为弱势的一方，对医生的专业判断缺乏足够的信任[10]。根据社会网络与职业经历调查(JSnet2014、JSnet2016)，从社会资本、地位资源、社会文化三个维度对城镇居民对医院的信任程度进行探究，结果显示，仍有相当一部分受访者对医院的信任程度较低(见表1)[11]。

表1 2014年与2016年医院信任程度示意表

基层医疗公信力低。现阶段，占我国医疗卫生机构总数94.56%的基层医疗卫生机构无疑是缓解医疗压力的主力军[6]。然而，根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》相关数据显示，2018年，平均每个医院的诊疗人次数是每个基层医疗卫生机构诊疗人次数的23.21倍，平均每个医院的执业医生人数是每个基层医疗卫生机构执业医生人数的61.93倍[6]。基层首诊少人问津的重要原因是患方对基层医疗水平的不信任，而基层医疗资源短缺、医疗资源分配不均的社会现实加剧了这种就医不信任。加上受近年来政府对基层基本公共卫生的规划与投入的影响，造成基层医疗卫生机构重点发展公共卫生服务而医疗服务发展不足的现象，医疗服务能力下降导致基层医疗难以满足患方就近就医的需求，患方选择有口碑的大医院作为就医目标。在这样的情况下，医院等级的高低成为患方就医选择的主要标准，即使所患病种并不复杂、病情并不严重，患方对医疗机构的等级仍存在较高要求。而优秀的医疗工作者基于工作环境、薪酬待遇、学术水平和设备配置等因素，也往往更愿意到大型公立医院工作，造成基层卫生医疗机构人才流失，由此导致了大医院不断扩张、小医院无力维持的恶性循环，阻碍了医疗资源向基层流动，也不利于基层医疗公信力的提升。

医疗制度信任不足。医疗体制改革中关于公平与效率的探讨是公众关注的重要议题。医疗体制改革在通过引入市场机制为医疗系统增加活力与效率的同时，也要承担由于“市场失灵”给医疗资源配置带来的负面影响，最直接的影响便是新体制的实施效果以及社会对新体制的信任与接纳问题。在社会发展的过程中，一项新体制在推广初期往往面临各种质疑，以新型农村合作医疗制度为例，通过参合率逐渐来看制度受众对制度的信任情况，发现在制度实施初期，参合率并不高，随着政府的高度重视和新农合制度建设的日趋成熟，参合率逐渐达到较高水平。这说明，制度信任不仅取决于政策实行初期的宣传和动员，更来自于民众在制度环境中对制度成本收益的考量和政策实施者公信度的判断[12]。分级诊疗制度是我国医疗体制改革的积极探索，为医疗资源的优化配置提供了思路。然而，由于分级诊疗制度处于制度建设的初级阶段，相关环节及其程序还有待进一步的规范，制度在具体运行中出现了许多问题，导致医患双方对分级诊疗制度是否能有效施行存在顾虑，甚至会产生患者主动放弃基层首诊的报销优惠，自费到医疗水平较高的医院就诊的局面[13]，不利于医疗资源的合理配置。因此，制度信任也是分级诊疗制度实施中所必须解决的问题。

4 重构分级诊疗的社会信任机制

重构分级诊疗的社会信任机制，要处理好以下几对关系：医患信任、患方对医疗体制的信任、医方对医疗体制的信任以及医患双方对政府的信任。首先，医患信任的建立依赖于医患间的有效沟通，在沟通的基础上建立和谐的医患关系是重构分级诊疗的社会信任机制的前提；其次，患方对医疗体制的信任主要取决于就医效果，推进医疗资源合理配置，落实基层首诊制度是重构分级诊疗的社会信任机制的基础；再次，医方对医疗体制的信任源自于合理的薪酬待遇和有序的工作环境，规范医疗市场，完善薪酬激励机制是重构分级诊疗的社会信任机制的关键；最后，医患双方对政府的信任是由于政府为医疗卫生事业的发展提供了有利条件，强化政府职责，增进医疗制度信任是重构分级诊疗的社会信任机制的保障。通过协调以上几对关系，逐步使社会成员确立起对分级诊疗制度的信任，从而自动校正分级诊疗制度实施中的各种行为，从而促进该项制度顺利实施，也确保政策目标的顺利实施，助推“三医改革”。

4.1 重视医患沟通，建立和谐医患关系

哈贝马斯指出有效的沟通具有可领会性、真实性、补拙性和精准性四大特征，而当前我国医患之间的沟通，主要表现为医患沟通不畅、医患间的沟通缺乏信任。良好的沟通是建立和谐医患关系的基础，彼此间信任是提高医疗效率的保障。目前，我国分级诊疗制度实施过程中，社会信任缺失主要表现为医患信任缺失，这在很大程度上是因为医患之间缺乏有效的沟通。要实现良好的医患沟通，对医务工作者来说，不仅要提高自身的沟通意识和沟通能力，还要加强职业道德修养，用温和的态度、易懂的语言向患者提供详尽的信息，打破双方因信息不对称造成的沟通壁垒；对患者来说，不仅要加强自身对医疗常识和法律常识的学习，还要保持对医务工作者的理解和尊重，既能够在发生医疗事故时使用合法理性的手段维权，也能够避免因自身匮乏的医疗知识及不良情绪而与医务工作者产生矛盾。重视并加强医患沟通，一方面，有助于促进彼此的理解和信任，使医患双方在治疗中保持良好配合，提高就医效率和就医质量；另一方面，可以有效避免恶性医患冲突，推动建立和谐稳定的医患关系，确保医疗服务的有序发展。

4.2 优化医疗资源，落实基层首诊制度

基层首诊是分级诊疗制度建设的基础，也是我国当前医疗改革的重点。基层卫生医疗机构是基层首诊的主要载体，承担着基础卫生、初级诊疗和康复保健的功能，是全民健康的基层守卫者[14]。面对目前我国“大医院人满为患、小医院门可罗雀”的就医现状，实现基层首诊是推进分级诊疗制度建设合理布局的关键。基层首诊推行遇“冷”，首要原因是民众对基层医疗资源和医疗质量的不信任，这也从侧面反映出我国基础医疗卫生建设薄弱、医疗资源配置不尽合理等客观问题。因此，全面实现基层首诊的关键在于加强基层医疗卫生建设，合理配置医疗资源，培养优秀的基层全科医生和家庭医生队伍，着力提高基层医疗人才的职业技能和职业道德[15]。一方面，通过“强基层”系列措施提高基层医疗卫生资源的质量，尤其重视社区卫生服务中心和乡镇卫生服务中心的建设，以优质的医疗资源和良好的医疗效果重塑患者对基层医疗的信任，将基层首诊落到实处，缓解二、三级医疗机构的诊疗压力，从基础环节保障分级诊疗制度的有序施行；另一方面，还可从财政和政策方面入手，在财政上，逐渐减少三级医院的财政投入，适度补贴基层医疗；在政策上，取消三级医院门诊，鼓励患者到基层医疗机构进行首诊[16]，促进基层首诊的实现，推动分级诊疗制度的平稳运行。

4.3 规范医疗市场，完善薪酬激励机制

现阶段，我国医疗市场存在信息不对称、规范性制度不健全、激励机制不完善等问题。在当前的医疗体制下，一些医疗机构的逐利目标凸显，尤其是一些不良行为泛滥，使患者的就医成本不断增加；同时，规范性制度的不健全还对医疗市场的有序运作产生了不良影响。规范医疗市场，重点在于破除公立医院的逐利机制，提高民营医院的医疗水平，强化全体医务工作者的职业道德。通过激励机制提高医务工作者的薪酬待遇，有利于提高医方的职业自信及其对当前医疗体制的信任，减少不规范的逐利行为，更有助于为患方提供一个干净的就医环境，增进患方对医方医术医德的信任。另外，规范私立医疗市场是公立医疗机构分流就诊压力的重要途径，民营医院医疗质量的提高能够丰富我国当前的医疗资源，为分级诊疗制度的实施提供了规范化的医疗服务，是完善就医格局的有力补充。

4.4 强化政府职责，增进医疗制度信任

分级诊疗制度社会信任机制的构建不仅仅依赖于改善医患关系、优化医疗资源以及规范医疗市场，还有赖于制度信任以及政府的导向。当前我国社会正处于转型的关键时期，医疗体制改革离不开政府的支持与导向，政府以其强大的公信力和执行力在分级诊疗制度的实施中扮演着重要角色，医患双方对分级诊疗制度的信任从本质上看就是对政府“服务于民”的信任。因此，政府有责任为当前医疗行业中出现的种种问题承担相应的职责，“看病难、看病贵”现象反映出的医疗资源分布不均、医疗保障水平较低、医疗行业监管不力等问题亟待解决。重构分级诊疗制度中的社会信任，政府一方面要继续提高自身公信力，为分级诊疗制度提供强大的信任基石；另一方面，还要加大对医疗行业的资金投入，提高医疗保险的报销水平，减轻人民的就医负担，提高医务工作者的薪酬水平，从经济角度为分级诊疗制度的推行营造和谐的医患关系；同时，还需加强医疗行业监管力度，杜绝医疗市场的不规范行为，完善分级诊疗制度的服务标准与评估机制，为医疗体系中社会信任的养成提供良好的制度环境。