体外循环心脏手术后谵妄影响因素的回顾性研究

李 蕊，王志敏，唐 鑫，郭开云，肖 琳，张 艳*

1.南华大学护理学院，湖南421001；2.南华大学附属第二医院；3.南华大学衡阳医学院病原生物学研究所

体外循环(extracorporeal circulation,ECG)是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术[1]。术后谵妄(postoperative delirium,POD)是一种急性认知和注意力障碍，表现为注意力不集中、认知功能障碍、思维紊乱和意识水平改变[2]。术后谵妄的其他特征包括定向障碍、记忆受损、知觉不稳定、精神运动活动改变以及睡眠-觉醒周期的改变,通常发生在术后1～3 d,发生率为30%～80%[3-5]。有大量研究显示，术后谵妄的发生会延长病人的住院时间，增加病人的经济负担，并且提高病人术后死亡率[6-8]。目前，国内有关心脏外科术后谵妄的预后研究较国外少[9]。本研究回顾性分析2017年1月—2019年12月南华大学附属第二医院胸心外科收治的75例体外循环心脏手术病人，分析发生术后谵妄的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年12月南华大学附属第二医院胸心外科收治的75例体外循环心脏手术病人为研究对象。纳入标准：①接受体外循环心脏手术，年龄>18岁；②临床资料完整(一般资料于手术期间记录，术后停留重症监护室护理及医疗记录完整)；③病人无精神系统疾病，可正常沟通，无认知障碍；④既往无神经系统疾病；⑤无谵妄发作史。排除标准：①中途出院，不继续接受治疗者；②听力严重受损、言语障碍等其他因素致无法正常交流者；③术后死亡；④相关资料不全者；⑤颅脑外伤及有相关手术史；⑥急性或慢性阻塞性肺疾病发病期。

1.2 谵妄诊断标准

采用美国《精神疾病诊断与统计手册-第四版》(diagnostic and statistical manual-Ⅳ，DSM-Ⅳ)[10]推荐的意识错乱评估方法(confusion assessment method，CAM)作为谵妄评估诊断工具。根据DSM-Ⅳ制定的标准：①急性起病且病程波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变，具备特征①②③或①②④，即可诊断为谵妄。

1.3 研究方法

回顾性分析2017年1月—2019年12月南华大学附属第二医院胸心外科收治的75例接受体外循环心脏手术病人，对可能导致术后谵妄的危险因素进行分析，包括年龄、性别、文化程度、高血压史、糖尿病史、脑梗死史、住院时间、深低温停循环时间、重症监护室停留时间、术后血氧饱和度、机械通气时间、术中用血量增多、手术持续时间、术后电解质紊乱、血红蛋白浓度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 体外循环心脏手术病人的一般资料

75例接受体外循环心脏手术病人中12例发生了术后谵妄，发生率为16.0%。其中27例主动脉夹层病人中11例发生了术后谵妄，发生率为40.7%，分析术后谵妄可能与手术类型有关。病人一般资料及术后谵妄的单因素分析见表1。

2.2 术后谵妄影响因素的二元Logistic回归分析(见表2)

表2 术后谵妄影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 性别

有研究显示，我国主动脉夹层登记处的一项报告显示，主动脉夹层术后发生谵妄中男性多于女性，比例大约为3.2∶1.0[11]。本研究单因素分析结果显示，性别在谵妄组和非谵妄组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能与男女间不同的生活方式和生理差异有关。①男性抽烟的比例较大，而烟草中所含的尼古丁会刺激血压上升，对正常的动脉血管结构造成损害，使男性患动脉粥样硬化的可能性变大；②可能与女性自身分泌的雌激素对心脏有保护作用有关。

3.2 术后血氧饱和度

有研究指出，术后血氧饱和度低是发生术后谵妄的危险因素[12-14]。可能是与脑组织长时间缺血、缺氧，影响了脑细胞正常的代谢活动有关。因此，术后要尽快使病人的血氧饱和度保持在正常范围,尽量缩短脑细胞缺血、缺氧的时间，尽快恢复大脑细胞的正常代谢，降低谵妄发生的风险。针对术后血氧饱和度低的病人应及时给予面罩吸氧，提高吸入氧浓度,提高氧供给和降低消耗[15]。

3.3 重症监护室停留时间

由于体外循环心脏术后病人均要进入重症监护室观察，病人家属不在身边陪伴，病人容易对陌生的重症监护室环境产生害怕的情绪，加之重症监护室可能会对病人进行肢体约束、留置导尿管等术后护理措施，频繁的护理操作、头顶晃眼的灯光以及周围各种机器发出的杂音都会影响病人的正常睡眠[16]，使病人的睡眠中断，这些都会增加病人术后谵妄的发生率。因此，术后缩短重症监护室停留时间会很大程度地提高病人的睡眠质量，减少谵妄的发生。

3.4 机械通气时间

在机械通气期间，持续使用镇静药物会对病人的正常脑功能产生影响，而且在机械通气期间病人还有可能会出现使用呼吸机辅助的并发症以及呼吸机脱落等情况。因此，要尽可能地缩短病人的机械通气时间，减少谵妄的发生[17-18]。

3.5 手术持续时间

手术时间越长，病人脑组织缺血、缺氧时间越长，神经中枢受麻醉剂抑制时间越长，病人发生谵妄的可能性就越大。因此，要尽量缩短手术持续时间，降低谵妄的发生率[19]。对有高血压的病人在术中要严格监测血压，血压尽量控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，术前要使病人血压保持平稳、不波动，尽量控制血压在正常范围。患有糖尿病的病人术后恢复时间会相对延长，甚至可能引起术后感染，所以术前要严格监测病人血糖。

4 小结

虽然近年来医院对术后谵妄的发生越来越重视，但术后谵妄的发生率仍然处于较高水平。最先发现病人术后谵妄的是护士，所以今后应加强对医院护士识别谵妄及处理谵妄技能的培训，关注病人发生术后谵妄的影响因素，采取相应的干预措施，如在重症监护室里摆放日历等帮助病人建立认知；集中护理操作，即使需要在夜间进行操作，尽量将噪声控制在20 dB以下，减少对病人睡眠的打扰，帮助病人建立正常的睡眠节律；尽量不更换床位以及护理人员；术后尽早使病人的术后血氧饱和度恢复正常，并且在保证病人呼吸不受影响的情况下尽早去除机械通气或者采用右美托咪定等新型镇静剂缩短机械通气时间。本研究中可能是样本量较少，使高血压史和糖尿病史这2项指标差异无统计学意义，但有高血压和糖尿病史的病人在住院期间都要严格监测，从而降低体外循环心脏手术病人术后谵妄的发生率，减少住院费用，缩短住院时间，延长病人的生命，提高病人术后的生活质量。