医务社工介入脑卒中患者资源链接服务的探索——以某三甲医院康复医学科为例

马娇娇

成都信息工程大学 四川 成都 610225

引言

脑卒中是一种复发率较高的慢性疾病，病程较长，康复困难，具有较高的致残率和致死率，脑卒中后70%～80%的患者会出现自理能力、吞咽功能、肢体功能等一系列的功能障碍，严重影响患者的生命质量，给其家庭和社会带来沉重的负担[1]，故持久的康复治疗对脑卒中患者来说是必要的。但是，目前综合医院康复科及康复中心专业治疗费用偏高，且床位紧张，无法满足脑卒中患者后期康复治疗需求，社区康复为此提供了有效的平台。医务社工服务是现代健康照护体系中不可或缺的重要组成部分，对促进患者社会康复、构建良好的人际关系具有重要作用。医务社工发挥资源链接功能参与脑卒中患者的社区康复，加强患者及其家庭与医生、医院、残联等系统的沟通，有助于高效整合社会资源与医疗资源，在一定程度上有助于解决资源不平衡及浪费的难题，增强医院的人文氛围，促进患者从综合医院平稳、连续过渡至社区卫生服务中心。

1 医务社工发挥资源链接功能介入脑卒中患者的现状

1.1 政策指导 部分患者及其家属对医保政策、费用报销流程、医院陪护政策、周转流程等不清楚，尤其是脑卒中患者，因其需要长期康复，为高效利用医疗资源，综合医院常建议患者在一定周期后向下级医院流转，这当中医院和患者需要大量的沟通工作以防止因沟通不到位而引发医患纠纷。

成都市某三甲医院康复医学科医务社工总结多年工作经验，制定详细工作流程:在患者入科室1―2天，即对其做入院评估，从医生处了解患者病情，在与患者及其家属初次沟通时，详细向其介绍相关政策，如大概住院天数、周转流程，确保其完全清楚明白，适当提醒患者向有关部门提交材料，防止患者出院时手忙脚乱。

1.2 经济援助 脑卒中患者的家庭经济水平存在一定差异，尤其是家庭困难患者，大部分来自城市边缘群体或农村，经济拮据，一般只购买基础保险，面对庞大的医疗费用往往束手无策，或者尽管筹到了一些费用，也只是杯水车薪。

成都市某三甲医院康复医学科的医务社工，通过入院评估，向患者本人了解经济状况、家庭支持、社会支持状况如:婚姻、伤病等重要家庭事件，家庭成员间的沟通和互动状况后，还会向其家属、护工、单位和医生、护士等全方位了解患者基本情况，通过患者主动求助和医务社工主动发现两种途径，确定服务个案，与服务对象建立专业关系，签订服务协议，帮助个案链接社保、工会、残联、水滴筹等机构，协助个案申请救助，对服务全过程进行监管，实现对服务对象的有效支持，尽可能地缓解个案经济压力，使其摆脱困境。

1.3 转介指导 大部分脑卒中患者在综合医院治疗、康复后并不能直接回家，仍需在下级康复专科医院进行康复训练，面临众多的康复机构，部分患者及其家属可能因自身信息获取途径受限，并不能真正了解各个康复机构的收费标准、报销比例、康复环境、器械条件等，也就无法根据自身恢复状况、经济状况、交通等匹配最适合自己的康复医院。

成都市某三甲医院康复医学科医务社工通过入院评估，在患者入科室两天内即向需要流转下级康复专科医院的患者详细介绍合作医疗机构，如若患者需要，则留下联系方式，鼓励患者实地考察之后自己选择康复机构。

1.4 心理支持 部分患者因自身躯体的缺陷、经济压力、缺乏亲友陪伴等可能产生心理压力，导致与人交流沟通减少、暴躁易怒、不配合康复治疗，更有甚者，因无法面对瘫痪在床，几度轻生。医务社工提供心理支持，鼓励患者表达自己的不适、痛苦与难过，引导其正确面对生死，保持良好、乐观、友善的心理状态，让患者尽可能用一种乐观向上的态度面对发生的一切，有助于减少患者由于某些功能障碍带来的无用感。

成都市某三甲医院康复医学科医务社工在对患者进行入院评估后，针对有情绪压力的个案，重点跟进，按需开展个案服务，或陪伴其康复治疗，或进行专业的情绪疏导，积极引导个案表达自己，倾听个案心声，了解个案症结之后对症下药，例:若个案缺乏亲友陪伴，则医务社工尽量帮其联系亲友，约定时间，促进个案与亲友的交流沟通，消除孤独感。通过心理干预，减少患者对疾病康复的疑虑，消除不良情绪，增强战胜疾病的信心和勇气，提高康复依从性，进而改善患者的肢体功能，提升生活质量和社会适应能力。

2 拓展医务社工资源链接功能 开发新服务

2.1 发展合作医院 现今，虽然综合医院均有合作的康复专科医院，但是面对庞大的康复群体来说仍远远不够，一方面是康复专科医院数量有限，另一方面，综合医院与康复专科医院并未建立合作关系。医务社工可以根据在院康复群体的康复需求，不断拓展下级合作机构，为在院患者提供更多优质选择的同时，推动建立三级康复服务体系。

2.2 完善社区康复网络 《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设的指导意见》(国办发〔2010〕19号)提出，“要完善社会化康复服务网络，大力开展社区康复”。医务社工可以整合、运用社卫中心和社区资源，通过组成多专业合作团队协同促进“健康社区”建设。

患者临近出院时，医务社工应为患者提供一份社区资源链接手册并教育患者及家属资源手册的使用方法，社区资源手册中应当包括社区中各类满足患者出院后需求的资源[5]，以便协助患者及其家属有效利用资源以应对出院过渡期间可能面临的医疗、饮食、陪护等各种困难，降低患者复发率。

2.3 落实保险制度 脑卒中患者康复周期长，康复费用高，对此，长照险的出台无疑可以缓解其给家庭、社会带来的压力，而在北京、上海、成都等地，长照险还处于试点阶段，医务社工应利用自身专业优势，针对在院符合条件的患者介绍长照险，遵循患者及其家属意愿协助其申请长照险，缓解患者经济压力，促进长照险的落实。

3 小结与展望

医务社工近10年来逐渐在上海、北京、山东等地的一些医院得到有益的实践和探索，形成一定的医务社工进驻医院的模式，并且取得了一定的成效。我国学界对医务社工的研究主要集中于医务社工与医院或医疗机构的理解、合作和冲突、医患关系的协调和临终关怀等方面的研究，医务社会工作在社区的实务发展较为空缺。

医院是十分讲求专业性和成效的“场域”，社会工作者必须要提高自己的专业能力以及短期服务的介入能力，立足需求，在有效的时间内提供行之有效的服务，从而展现自己专业的一面，与医疗救治服务形成互补，就如某三甲医院康复医学科的医务社工，充分发挥资源链接功能，为患者提供政策指导、经济援助、转介指导和心理支持，以提高患者生命质量，缓解医患矛盾，减少医疗纠纷，整合医疗和社会资源，间接增加社会稳定性。

当然，现有的这些服务仍有拓展空间，如医务社工可以发挥资源链接功能，拓展合作医院、完善社区康复网络、推进保险制度的落实，以期为患者提供更优质的服务项目，促进外界对医务社工角色的了解，增强医院的人文氛围，促进患者早日回归社会[9]。