“阳气不能生长”是岭南湿病核心病机探讨

黄智斌 老膺荣 刘奇 郭洁 刘刚 陈延

1 岭南“湿”的来源

1.1 外湿源于环境

岭南地区外湿为患多以“霉湿”为主。“霉湿”的特点是“乍雨乍晴,湿中有热,热中有湿,与诸湿之病颇异[1]”。一般的湿热之邪形成先有湿后有热或者先有热后有湿,但“霉湿”形成的基本条件是湿与高热同时存在,“乍雨乍晴”表示湿浊与高温在同一时空氤氲交结,这是形成“霉湿”的关键环境因素[2-3]。

岭南地区环境湿度较大,又因为靠近赤道,日照时间长,地表高温持续时间长,因此具备了长期形成“霉湿”的基本条件。“霉湿”在岭南与江浙最大的区别在于持续时间长短,江浙地区的“霉湿”是有时令性,存在时间较为短暂,但岭南地区是高温多雨之地,“霉湿”可长时间存在,因此“霉湿”致病是岭南湿病的一大特色。

1.2 内湿源于土卑

《脾胃论》认为“湿”属于六气之一,在人体当中六腑对应六气,则“戊土”“胃”对应“湿”。六气、六腑在天地人三个层面中,属于“天”的层面,均为天气之所用,故说“湿、胃、化……皆陷下不足”“春夏生长之用”“春夏乃天之用,地之体也[4]”。根据东垣的“天地互为体用”思想,脾属于五脏,为地气所用,为天气的本体。因此,脾胃的关系是属于天地互为体用关系,东垣认为此乃“天地之常道[4]”。岭南地区地卑土薄,土薄则脾胃易虚,春夏之令不行,阳气不能生长,则饮、湿、痰、食均停而不化,导致内生湿病。

2 “湿”邪致病与阳气的关系

2.1 外湿郁痹可致阳气不畅

湿为阴邪,外湿侵犯人体,则易困阻阳气。普通外湿多侵犯六经,导致六经中出现湿阻而阳气不畅,出现痹、痛之疾。若是“霉湿”之气,则多从口鼻而入,符合三焦传变规律,上阻肺的宣发肃降,中阻脾的运化与胃的受纳,下阻阳气生发之萌芽。自然界中“霉湿”得风则湿除,得阳光则霉消。而人与自然同理,“霉湿”从口鼻而入,先阻于肺,若肺中阳气充足,则可通过宣发肃降功能,把“霉湿”从汗或小便而除,而肺中阳气来源于中下焦,阳气从肝肾而出,出于中土而成少阳之象,和风出于少阳,风能胜湿,故阳气不能生长,则少阳被郁,和风不出,则湿气独留。因此,在东垣学术中首创“升阳除湿法”来治疗外湿致病,如东垣清暑益气汤、羌活胜湿汤、通气防风汤等名方。

2.2 内湿传变源于阳气不升

“内湿”所成源于脾胃虚弱,传变则由于阳气不能生长。脾胃为中央戊己土,湿又具有土性,脾胃虚弱时,则内生之湿填补了中央戊己土中缺失的部位。此病理基础,最终通过五行生克胜复传变途径,影响到了心、肺、肝、肾四脏。在《脾胃论》[4]中详细记录了此过程:(1)“心火亢盛,乘于脾胃之位,亦至而不至,是为不及也。”心火不降,乘于土位,与湿相合,形成了内生湿热;(2)“肝木妄行,胸胁痛,口苦舌干,往来寒热而呕,多怒,四肢满闭,淋溲便难,转筋,腹中急痛,此所不胜乘之也。”胆为少阳相火,肝为厥阴风木,肝胆为阳气之萌芽的阴阳表现,脾胃虚弱,则阳气不生,萌芽之力被抑制,故既见少阳证之口干口苦、往来寒热、胸胁疼痛,又见阳气被郁于土下的大小便不利,又见厥阴风木横逆中土的腹中急痛。又因内湿存在,则内生的风湿热扰于四肢,故见四肢满闭、转筋;(3)“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所生受病。”金为脾胃之子,脾胃虚弱,则土不生金,土中有湿,则可传入肺金之中,湿困肺金,肺金阳气不足,则体表卫虚,故见“皮毛不能御寒”与“咳嗽气短、气上”同时并见。肺为水之上源,现阳气不足则水不化津,湿气困阻则水不四布,故“精神少而渴”。肺为魄所居,肺中阴邪窃据,阳气不足,则气魄不足,故“情惨惨而不乐”;(4)“肾水反来侮土,所胜者妄行也。”土本制水,先脾胃虚弱,土不制水,肾水乘肝木妄行而上泛,此为土弱水泛之象,故有“作涎及清涕”“唾多”、小便量多及恶寒表现。水上泛则土中湿气下溜,此为内生湿病的一大特点,湿气下溜入于肝肾,内伐封藏之阳气,故继而出现“足不任身”“足下痛,不能践地”“骨乏无力”等阴痿表现。若阳气根本被动摇,湿气下溜日久,则湿成寒水,临床会表现出思睡、睾丸觉冷、少腹隐隐作痛。肾为髓之本,现精髓不生,反而寒湿水泛,注入于骨中,故“腰脊背胛皆痛,若入于脑中则妄见妄闻。”

2.3 “阳气不能生长”是岭南湿病的核心病机

人体水液代谢的运行基础是阳气,而阳气的来源在于脾胃,阳气生发的途径在肝胆,阳气收藏的根基在肾,阳气显象于心肺,此为“天地互为体用”思想的体现。“霉湿”与“内湿”来源并不一样,初发疾病的部位亦有差别,但最终是通过影响人体的水液代谢过程,进而导致疾病的发生。两者病机核心基本是一致,均为“阳气不能生长”,而脾胃虚弱是“阳气不能生长”的底层逻辑所在。因此,湿虽然分内外,但核心病机均为脾胃虚弱,导致春夏之令不行,阳气不能生长,从而形成湿病。

3 紧握岭南“湿病”核心病机进行辨证分析

3.1 “湿病”核心病机辨证思维模型

湿病的辨证方式较多,如三焦、卫气营血、六经、脏腑、五运六气等,但每种方式只是掌握了“湿”病的某个阶段某个特异性特点,并没有对“湿”进行全方位系统辨证,这是目前临床诊治湿证的难点所在,因为辨出“湿”这个证型不难,但是进一步细辨则非常困难。本文提出以湿病核心病机为辨证基础,把传变规律与地域体质状态相结合的模式,更好地指导临床,具体的辨证思维模式见图1。

图1 “湿病”核心病机辨证思维模型

3.2 外湿传变,知常达变

虽然外湿致病以邪实为主,但“正气存内,邪不可干”,脾胃虚弱、阳气不能生长才是感受外湿邪气内在原因,此为辨证第一步,目的是知病之本;第二步则需要分清外湿之邪是否为霉湿。若非霉湿,则普通外湿多从六经之表而感,但外湿易侵犯何经则与体质相关。如薛雪在《湿热论》的论述“湿热病属阳明、太阴经者居多”“中气实则病在阳明,中气虚则病属太阴”及“病在二经之表者,多兼少阳三焦;病在二经之里者,每兼厥阴风木”“所云表者,乃阳明、太阴之表,而非太阳之表。太阴之表四肢也,阳明也;阳明之表肌肉也,胸中也”[5]。就岭南地区而言,气阴不足属于中气虚的范畴,故病属太阴。太阴属于六经辨证的范畴,太阴有表里之别,邪在太阴可以兼经而病,同样属于六经辨证范畴。若为霉湿,邪则从口鼻而入“壅遏上中气分”,从三焦而传变。此为辨证第二步,目的是知邪之来路;第三步是判断外湿入人体后有无化燥化热的趋势,若有则从卫气营血角度推演疾病发生趋势,若无则从三焦辨证角度推演湿邪的传变情况,第三步目的是判断病势。

但此三步辨证割裂对待,需根据临床实际情况,灵活分析。如湿郁于六经之表,一方面影响了三焦水液代谢过程,从而形成三焦湿邪传变趋势;另一方面则是湿郁于表,热无法达表外透,郁热则可从卫气营血方向传变。故临床中的第三步需要结合实际情况来运用。此辨证模式可以知病之本、知邪之来路与明病之趋势,则可一切变化了然于胸,立法处方自有定见。霉湿作为岭南外湿致病的一大特点,其病邪从口鼻而入侵犯三焦系统,一般可直接进入第三步的三焦辨证进行分析。但因现代生活特点,外在多为空调环境,因此存在寒湿困阻太阴、霉湿侵犯三焦的情况,此时则需把六经与三焦结合辨证。

3.3 内湿传变,生克胜复

内生湿病的核心同样为脾胃虚弱,阳气不能生长,此为辨证第一步;第二步是根据五行生克胜复的原理,推演湿邪的传变情况,此推演方式已于病机中阐述,不再论述;第三步结合脏腑与运气学说,把五行推演结果落实到八纲与脏腑层面。此辨证模式可以把繁杂的象归于五行,通过五行的生克胜复模型,可以判断目前内生湿病的形成过程及未来演变趋势,最后落实到八纲与脏腑层面,从而让立法处方具有捉手,避免了五行空谈的弊端。此外,五行推演过程落实在八纲与脏腑层面,可以辨出阴液亏虚具体之处,有利于养阴药物精准选择,避免错误使用养阴药导致内生湿邪加重的弊端。

4 变通升阳除湿法治疗岭南湿病

4.1 升阳除湿法源流简述

对于“湿邪”的治疗,有“治湿不利小便,非其治也”之说,故岭南治湿多用淡渗利湿之药,虽然能在短期内缓解症状,但是病情容易反复,而且存在治湿越久而体虚越明显的矛盾情况。其原因李东垣在《脾胃论》已有提出:“用淡渗之剂以除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴而重竭其阳气矣”[4],意即淡渗利湿之品均属于让气机下降之品,而湿为阴邪,本身阻碍的气机生发,再用淡渗利湿的药物,虽可暂时清除邪气,但气机进一步下降,损伤了阳气,更易导致湿邪聚集或者入侵,导致病情缠绵难愈的临床尴尬局面。因此,东垣提出“必用升阳风药即差”[4],此为升阳除湿法的来源。

4.2 变通运用升阳除湿法

湿病核心病机需要结合岭南地区居民气阴不足兼夹湿邪的虚实夹杂体质特点进行分析,临床中需要认识到脾胃虚弱中不仅有气虚,还会有阴虚,是气阴两虚。正因为有阴虚基础,代表着岭南百姓身体存在绝对有效阴液不足状态,故需补充阴液。但因上述原因,水饮无法化生阴液,只能让水湿停留在体内,补充缺失的阴液,此为人体自我调整方式之一,可以称为留湿自救。故越是阴分不足,体内的水湿越明显,单纯使用东垣“升阳除湿”之法,以升阳之风药治之,则会加重阴分亏虚状态,导致水湿难以祛除,因此需对李东垣提出的升阳除湿之法进行变通使用才能有效治疗岭南湿病。

岭南湿病的核心病机为脾胃虚弱,阳气不能生长。本文认为补脾胃、升阳除湿为岭南湿病的基本治法,再根据外湿与内湿的辨证分析结果,在基本治法中进行完善,从而形成独具岭南特色的祛湿治疗方案。

4.2.1 变通运用升阳除湿法治疗外湿 在外湿方面,若湿邪无化燥化热情况,无论是普通外湿还是霉湿,多从三焦途径进行演变。因此治疗上,需要在基本治法基础上,把升阳除湿与“祛湿必须宣畅三焦[6]”的观点相结合,拓宽其运用方式,提出了岭南外湿治疗原则为补脾胃,升阳除湿以“开上”“畅中”为主,“渗下”为辅[7-8]。

“开上”的重点在于肺,目的是恢复肺气宣降的功能,具体方法包括了“宣化上焦湿热,以开肺气”“直接开启上焦”“开支河,导水势下行”。对于湿阻上焦,“开上”就是升展阳气,“阳气得展,水湿自除”,若湿中有热,也应当“先开泄其湿,而后清热”[6]。因清热之药多为苦降,不利于阳气生长,阳气不展,湿邪难去,肺气难开,热虽然短暂清除,但是湿更重,郁热更明显。因此,“开上”就是一种特殊的升阳方式,是通过肺中阳气得以舒展,从而把水湿清除。

“畅中”关键是恢复中焦脾胃正常气化功能,恢复上下之气升降道路通畅无阻。而岭南湿病的基础是脾胃虚弱,阳气不能生长,因此升阳除湿在“畅中”的运用重在升脾运湿,兼以降胃气、畅中焦。若“热重于湿”则需要调整升阳与降胃的用药比例,此时当以降胃为主,兼以升阳。对于“湿热并重”,则需要“升脾与降胃并行”,但“辛苦温与苦寒之品亦不能等量齐观”,若等量齐观,则化湿之力不足,不仅湿不去,热为湿阻则热不清,必须“以辛苦温为主,重在开郁燥化湿浊,湿郁得开,热象外现,少佐苦寒,清之即去”[6]。

“渗下”则是包括了渗利下焦和化湿导滞通下。对于外湿已入肠腑或膀胱,则在升阳为主前提下,适当选择淡渗利湿或通下药物,有利于湿邪从体内清除。但这只是从权之法,需要根据虚实的多寡、主要病位与病势而灵活运用,而且应中病即止,不可长期服用。

4.2.2 变通运用升阳除湿法治疗内湿 在内湿方面,东垣认为脾胃虚弱之时,最容易受心火所乘而生大热,此热与内生湿邪相合,则成内生湿热状态,此状态可以导致“阳气日以虚,阳气虚则不能上升……是有秋冬而无春夏……弱则阴气盛,阳气不得经营”[4]。李氏根据“阳本根于阴”的理论,提出“惟泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气”[4]的治疗思路,创作了补脾胃泻阴火升阳汤。此外,李氏同样认识到阴虚留湿情况,认识到脾胃虚弱可以导致肺金不足,肺金不足会导致水源匮乏出现阴虚状态,其使用生脉散来处理这个问题,此法为金生丽水之法。但是此法的底层逻辑是土不生金、金不生水的五行相生理论,因此对于肺阴不足为主,可以在治疗中加用生脉散。但是对于岭南湿病中的气阴不足体质,生脉散作用并不突出,因为岭南湿病中的阴不足多以脾胃阴虚、肝脾阴虚或肝胃阴虚为主要表现。因此,岭南内湿病运用升阳除湿法时候,多加用甘淡凉平的药物以补阴分不足,譬如石斛、灵芝、沙参、玉竹、山药、芡实等,此类药物既能养阴,又有一定的祛湿效果,符合岭南内生湿病的临床需求。

5 结语

岭南地区四季并不分明,日照时间长,阳气常常外张,汗出明显,因而导致人体气阴不足的基础状态。气温较高,湿度较大,霉湿长期存在;地卑土薄,脾胃虚弱,内生湿邪易于形成,内外合邪是岭南地区湿病特点。本文通过分析外湿与内湿的病机特点,提出岭南湿病的核心病机为脾胃虚弱、阳气不能生长,并建立了辨证思维模型,确立了补脾胃、升阳除湿是基本治法。结合岭南居民气阴不足兼夹湿邪的虚实夹杂体质特点,提出岭南地区需要变通运用升阳除湿法,外湿治疗上需要与“祛湿必须宣畅三焦”的观点相结合运用,内湿治疗中需要适当加用甘淡凉平的药物以补阴分不足,以防升阳伤阴。