2019年我院门诊抗菌药物处方点评及用药合理性分析

孙 丽

(南京医科大学附属妇产医院药学部，江苏 南京 210004)

近年来，随着医疗技术的不断进步，药物品种及剂型逐渐增多，以及人们生活水平提高，人们对不合理用药情况越来越重视。处方点评为临床评价疾病治疗用药是否合理的主要手段，对于规范临床合理用药行为有积极的促进作用[1]。当前临床中因不合理用药导致治疗无效或患者病情加重的情况时有发生，特别是在抗菌药物应用方面，不合理应用抗菌药物不仅会增加菌株耐药性，影响治疗效果，还会增加药物不良反应发生率。我院为了更好地规范抗菌药物的合理用药，本院药房药师会定期对抗菌药物处方进行点评，发现并汇总问题，提出整改建议。现对2019年我院门诊抗菌药物处方的点评结果及其合理性进行总结分析，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源

采用便利抽样法，从医院HIS系统抽取2019年1月至12月期间门诊药物处方4334张，1-12月依次抽取362张、380张、354张、366张、357张、345张、369张、371张、350张、365张、339张、376张，整理统计抗菌药物处方。

1.2 方法

根据《中国药典》《药品管理法》《抗生素临床应用指导原则》《抗生素临床应用管理办法》的相关内容，并按照《医院处方点评管理规范(试行)》的标准点评所抽取的抗菌药物处方用药是否合理等，具体见表1。

表1 抗菌药物处方合理性点评标准

1.3 观察指标

统计不合理处方数量以及其不合理用药原因。

2 结果

2.1 抗菌药物处方点评基本情况

抽取4334张处方，其中有1386张抗菌药物处方，占31.98%(1386/4334)。

2.2 抗菌药物处方用药合理性分析结果

经点评1386张抗菌药物处方中合理处方1026张(74.03%)，不合理处方360张(25.97%)，不合理用药数436例。其中，不合理处方的表现包括无适应症用药、联合用药不当、药物用法用量不当、药物选择不当、疗程不合理，见表2。

表2 抗菌药物处方用药不合理表现分布

3 讨论

本次报告发现我院门诊抗菌药物应用率31.98%，高于卫生部规定的门诊抗生素使用率(≥20%)[2]，且不合理处方占25.97%，其表现主要为无适应症用药、联合用药不当、药物用法用量不当、药物选择不当、疗程不合理等。

3.1 无适应症用药

例如：处方上临床诊断为“上呼吸道感染”，但此患者无细菌感染依据(血常规示白细胞计数升高、临床症状为流脓鼻涕或咳脓痰)。上呼吸道感染可由病毒、细菌、支原体等病原体感染而致病，其中，病毒感染无需应用抗菌药物治疗。与此同时，即使患者是由细菌感染而致的上呼吸道感染，也应针对其感染部位、感染严重程度、细菌种类等首选阿莫西林、青霉素、第一代/第二代头孢菌素类药物口服治疗。然而，本院门诊医师应用抗生素多为经验性选药，盲目选择第3代头孢、喹诺酮类抗生素，不符合抗生素临床应用原则。此外，有的处方临床诊断“子宫肌瘤”“不孕”，但其处方中却开具了头孢类药物，并无抗生素使用指征。

3.2 联合用药不当

例如：某女性患者，28岁，无基础疾病史，临床诊断“肺炎”，医生给予左氧氟沙星+头孢丙烯分散片治疗。社区获得性肺炎发生的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体等，一般予以第1代头孢、第2代头孢、大环内酯类、青霉素类、喹诺酮类抗菌药物治疗。本例病人病情不严重，且为青壮年，无基础疾病史，应用单一种抗菌药物即可，无需联合用药。又如：处方上的临床诊断为“上呼吸道感染”，予以头孢克洛缓释片+罗红霉素胶囊治疗。β-内酰胺类药物为细菌繁殖期杀菌剂，大环内酯类药物为细菌繁殖期抑菌剂，两者合用可降低前者的疗效。

3.3 药物用法用量不当

例如：一患儿诊断为上呼吸道感染，处方开具五水头孢唑林钠静脉滴注，一日1次、一次3瓶，而说明书用法、用量为肌内注射、静脉注射或静脉滴注、一日50～100mg/kg，分2～3次。头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用与血药浓度维持大于最低抑菌浓度的时间有关，一般需1日多次给药以维持血药浓度大于最低抑菌浓度(头孢曲松钠除外)；而氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药为浓度依赖性抗菌药物，1日给药1次即可。又如某一处方治疗滴虫性阴道炎开具甲硝唑片口服，0.6g/次，Qd。根据2018年世界卫生组织颁布的新版阴道炎症质量管理指南要求[3]，甲硝唑阴道用药0.4～0.6g/次，连续5～7d，或口服甲硝唑2g/d，连续5～7d。

3.4 药物选择不当

左氧氟沙星属于氟喹诺酮类抗生素，可抑制小儿骨骼发育，故一般18岁以下儿童或青少年禁用，但有处方患儿只有15岁使用了左氧氟沙星。此外，疗程不合理也需注意，抗菌药物疗程过短达不到治疗效果，过长可诱发或增加细菌耐药性，并有可能引起二重感染。

经上述分析当前我院门诊抗菌药物使用不合理情况较为严重，需进一步加强分析与管理，笔者提出以下5点建议：①根据《处方管理办法》《抗生素临床应用管理办法》的标准，并结合本院实际情况进一步完善抗菌药物处方点评工作细则及相关制度，并在药房调剂工作中重点强调“四查十对”制度，对于不合理处方要严格归还相应医师，协商沟通。②药房人员定期汇总抗菌药物处方的不合理问题，组织药房、病区医务人员开展讨论分析，制定并优化提高门诊抗菌处方治疗的相关制度与规定。③院内定期组织医师、药师开展抗生素合理使用的专题讲座，并定期进行考核。④医院可根据自身情况，在经济条件允许的情况下引进合理用药的软件，适当增加事前审核、事中干预等工作，及时发现有问题的处方，及早改进。⑤医院药房定期在院内公布处方点评结果，并将抗生素合理应用状况与科室、医师的绩效相挂钩，调动医师的积极性，确保临床抗生素使用规范，切实保证临床用药安全。

总之，当前我院门诊抗菌药物使用制度有待完善，需要充分发挥临床药师的作用，定期开展处方点评，及时发现抗菌药物使用中存有的问题，尽早解决，最大程度保障临床合理用药。