一次性宫颈扩张棒联合双氯芬酸钠栓用于门诊宫腔镜术中效果观察

杜苗苗，龚桂芳，陈美华，邵幸儿

(广州市妇女儿童医疗中心妇产科，广东 广州 510180)

宫腔镜技术已成为诊断和治疗宫腔病变的金标准，能够直视整个宫腔，是一种安全且微创的技术手段。随着宫腔镜技术的创新，配备可插入机械仪器的操作通道的新型小口径子宫镜的出现，门诊宫腔镜不但可以观察宫颈管和子宫腔，还可以在快速活检或治疗宫腔简单疾病。宫腔镜镜体经过宫颈管、膨宫以及手术操作，会给患者带来疼痛、紧张，严重者出现人流综合征(PAAS)，大大影响门诊宫腔镜的应用[1]。为减少患者疼痛，便于门诊宫腔镜操作，我科在宫腔镜术前使用一次性宫颈扩张棒进行宫颈预处理，同时术前双氯芬酸钠栓直肠给药，发挥良好的扩张宫颈以及镇痛作用，降低子宫穿孔以及人流综合征等并发症发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年10月-2021年3月在我院门诊宫腔镜中心接受宫腔镜手术治疗的100例患者作为研究群体，全部患者均存在宫腔镜检查适应症，未出现禁忌证，将存在双氯芬酸钠栓过敏、妊娠以及泌尿生殖道感染者排除。患者被分成2组：观察组，术前1～2h宫颈管放置一次性使用宫颈扩张棒，同时直肠塞双氯芬酸钠栓100mg；对照组，单独直肠塞双氯芬酸钠栓100mg。所有宫腔镜手术均由有宫腔镜操作娴熟的妇科医生执行。

观察组50例，年龄20～57(34.28±7.54)岁，有生育史者32例(阴道分娩史22例，剖宫产史10例)，有流产史无生育史者12例，无流产史无生育史者6例。异常子宫出血28例，宫腔、宫颈管占位性病变10例，不孕症5例，宫内节育器5例，子宫畸形2例；对照组50例，年龄22～58(33.86±8.12)岁，有生育史者30例(阴道分娩史19例，剖宫产史11例)，有流产史无生育史者13例，无流产史无生育史者7例，异常子宫出血31例，宫腔内占位性病变9例，不孕症4例，宫内节育器4例，子宫畸形2例；两组患者一般资料对比，无明显差异(P>0.05)。

1.2 门诊宫腔镜操作指征

(1)异常子宫出血；(2)宫腔、宫颈管内占位性病变；(3)宫内节育器；(4)不孕症；(5)子宫畸形。

1.3 门诊宫腔镜操作系统

20231020型电视成像系统(德国Storz公司)、300W氙冷光源系统及连续灌流式液体膨宫机(德国Storz公司)，30°硬性宫腔镜检查镜，外鞘6.5mm德国Storz公司)。

1.4 门诊宫腔镜术前准备

月经干净3～7天无同房为宜，月经淋漓不尽者随时进行。术前常规检查项目：血常规、尿常规、白带常规、尿妊娠实验、乙肝梅毒艾滋抗体、心电图及2019年新冠核酸检测。术前1～2小时双氯芬酸钠栓100mg塞肛，不掉出即可。观察组联合使用一次性宫颈扩张棒扩张宫颈管(Lamiken-R，日本)进行宫颈预处理。放置Lamiken-R操作措施：指导患者将膀胱排空，对外阴以及阴道部位进行常规消毒，观察子宫倾曲度、体积以及位置；暴露宫颈时选择窥阴器进行充分扩张，使用无菌干棉球将阴道和宫颈口分泌物清除，对阴道以及子宫颈位置进行消毒，子宫前唇固定时使用宫颈钳，保障子宫位置固定，使用卵圆钳固定扩张棒尾端，沿着宫颈管方向水平缓慢置入直至尾端膨大处[2]。膨宫压力80～100mmHg，膨宫介质为生理盐水，流速300mL/min。所有患者均在无麻醉下行宫腔镜手术，若患者疼痛难忍，可局部宫颈注射利多卡因镇痛，如仍不能耐受，则停止操作，改日间病房行喉罩全麻下宫腔镜手术。

1.5 门诊宫腔镜手术步骤

患者取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，夹住Lamiken-R尾端膨大处绳子抽出即可。阴道置入窥器，钳夹宫颈，探针探查子宫位置及宫深，宫颈没有充分软化者可使用Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至7号。宫腔镜镜体经宫颈外口缓慢进入宫颈管，按宫腔方向轻轻推入宫腔，按宫底、两侧宫角、输卵管开口、宫壁依次查看，退镜时再次检查宫颈管。若发现宫腔或子宫内膜病变，宫腔镜操作孔直接置入活检钳或微型剪刀，直视下活检、摘除病变、分离轻度宫腔粘连等。检查后患者卧床休息半小时，无不适可离院。若发现环严重嵌顿、多发或较大子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫畸形等，预约日间病房行喉罩全麻下宫腔镜手术。

1.6 观察指标及评定标准

1.6.1疼痛程度

选择视觉模拟量表(VAS)对每组患者疼痛情况进行评估，0分代表未出现痛，1分至3分属于轻度疼痛，4分至6分属于中度疼痛，7分至9分属于重度疼痛，10分表示患者存在剧烈疼痛感[3]。宫腔镜操作前告知患者疼痛评分方法，操作过程中前询问患者能代表自身疼痛的数字。

1.6.2人流综合征

采用心电监护仪记录术前、术中生命体征，了解有无人流综合征发生。诊断标准：(1)心率≤60次/min或心率下降程度≥20次/min，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗3项以上症状及体征者。(2)血压≤80/60mmHg或是收缩压降低≥20mmHg，存在以上3项以上症状及体征者[4]。

1.6.3宫颈软化和扩张状态

宫颈软化评估依据：(1)宫口有效扩张，使用7号Hegar扩张器能够毫无阻力出入宫颈内口属于充分软化；(2)部分软化：宫口有一定扩张，使用5号Hegar扩张器能够毫无阻力出入宫颈内口，但是在使用宫腔镜进行操作时需将宫颈扩张至7号属于部分软化；(3)软化不佳：宫口较紧，扩张宫颈时需要由3号Hegar扩张器开始。

1.7 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行资料统计学处理，计数资料以率描述，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差描述，采用t检验。结果显示P<0.05代表差异有统计学研究价值。

2 结果

2.1 两组患者宫颈软化及扩张程度对比

两组宫颈软化及宫口扩张情况见表1，经卡方检验两组有非常显著性差异，χ2=15.538，P=0.000，P<0.05。

表1 两组患者宫颈软化及扩张程度对比

2.2 两者患者术中并发症对比

两组均无子宫穿孔、宫颈裂伤及水中毒并发症。人流综合征观察组发生3例(6.0%)对照组发生11例(22.0%)，χ2=5.316，P=0.021，两组组间比较差异有统计学意义。

2.3 两组患者宫腔镜手术时间对比

宫腔镜手术时间宫腔镜镜体进入宫颈至退出宫颈，如需要Hegar扩张器扩张，计算在手术时间内。宫腔镜手术时间观察组(9.46±3.21)min，对照组(14.78±2.54)min，两组组间比较差异有统计学意义，t=5.17，P=0.025。

2.4 两组患者宫腔镜检查镇痛效果对比

两组宫腔镜手术疼痛情况对比有显著差异，χ2=12.521，P=0.000，P<0.05。

表2 两组患者宫腔镜手术镇痛效果对比

3 讨论

宫腔镜技术可通过阴道、宫颈和宫腔自然腔道开展内镜治疗的一种方式，存在操作简便、微创以及机体恢复快等特点。结缔组织构成宫颈，胶原纤维是主要的组成成分，另外弹性纤维、血管、平滑肌纤维以及压力感受器等感觉神经丰富，非孕时呈闭合状态，质地坚韧[5]。当宫颈扩张以及进行宫颈侵入性操作时会给患者造成较强疼痛感，有时甚至发生人流综合征给宫腔镜手术带来相关的风险。

宫腔镜术前宫颈软化等预处理非常重要，传统的扩张宫颈的方法为金属扩张棒由小到大顺序扩张宫颈，对于无分娩史、无流产史、无宫腔操作史、有宫颈手术史及绝经后的患者，宫颈口经常紧缩甚至闭锁，增加宫颈扩张困难度，进而出现延长手术时间、人流综合征、子宫穿孔以及宫颈裂伤等并发症，对手术效果产生不利影响。宫颈软化或是成熟属于手术前准备工作，能够一定程度上将术中扩张宫颈难度降低，进而改善患者疼痛感，减少并发症。如何在实施门诊宫腔镜手术前软化、扩张宫颈以及术中良好的镇痛尤为重要。

目前门诊宫腔镜术前常用的宫颈预处理方法大致可分为药物性及机械性两类。宫颈预处理的药物有米索前列醇、卡孕栓、间苯三酚、米非司酮等，但用药后有过敏反应风险，而且有不同程度的胃肠道反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻等，子宫收缩导致的下腹痛、阴道流血、发热等药物常见的不良反应；对于有药物禁忌的患者不适用，如有药物过敏、心血管疾病、青光眼、哮喘等，并且药物吸收差异大，疗效并不确定[5]。

机械性宫颈预处理方法包括一次性导尿管、输卵管通水管、中药牛膝、海藻棒等，这些扩张器通常需要在宫腔镜术前晚置入宫颈管内口，手术前取出[6]，使用相对繁琐，不适合门诊宫腔镜的应用。

我院门诊宫腔镜中心目前使用的一次性宫颈扩张棒是产自日本的新型宫颈扩张器Lamiken-R，主要成分为一种高分子材料，Lamiken-R棒体前端采用符合子宫工学的弯曲设计，末端有防滑设计，棒体直径为3mm，膨胀后可达到7mm，扩张宫颈内口平缓温和，可以替代金属扩宫棒扩张宫颈程度从而满足门诊宫腔镜宫颈扩张的需求[7]。Lamiken-R棒体一般术前1～2小时置入，宫腔镜手术前取出，使用至今，暂无宫颈裂伤、子宫穿孔发生，无棒体断裂、残留发生，亦没有发生门诊宫腔镜手术感染。根据我院门诊宫腔镜中心两组数据对比，使用一次性宫颈扩张棒的患者手术时间更短，宫颈扩张程度更好，疼痛评分更低。

此外，宫腔镜手术过程中放置阴道窥器、牵拉扩张宫颈及膨宫压力和手术操作均可导致的下腹部不适、疼痛，甚至发生人流综合征，术中镇痛不可忽视。既往我院门诊宫腔镜手术镇痛方法多为宫颈注射利多卡因，使用过程中患者常有一过性耳鸣、头晕、自觉体热，局部穿刺点出血多。利多卡因如误注射入血管，可产生严重窦性心动过缓、心跳停止、室颤、严重房室传导阻滞及心肌收缩力减低，有一定的安全隐患。双氯芬酸钠属于非甾体抗炎药，有明显的解热、镇痛及消炎及作用，通过抑制前列腺素的合成减缓疼痛，提高痛阈，其镇痛效果强于吲哚美辛及乙酰水杨酸，其作用比吲哚美辛强2～2.5倍，比乙酰水杨酸强26～50倍。并且双氯芬酸钠是外周型镇痛药，还可以防止宫颈痉挛，减轻宫腔镜镜体通过宫颈时引发的疼痛[8]。双氯芬酸钠栓经肛门直肠给药，吸收完全，起效快，作用时间长，镇痛效果好，无明显并发症及不良反应。

因此，双氯芬酸钠与Lamiken-R一次性宫颈扩张棒联合应用于门诊宫腔镜手术安全高效，且操作简便，并发症少、镇痛好、患者接受度高，是一种值得推荐的门诊宫腔镜术前预处理模式。