生长抑素对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者心电图QT间期的影响

杜谕君 陈俊莲 陈莉 冯晓霞

肝硬化患者发生QT间期延长的概率较高，且危害较大[1-4]。QT间期延长除增加心律失常及猝死等风险以外，还与肝脏疾病的严重程度、门脉高压程度和生存率相关，影响肝硬化患者预后[5-8]。

肝硬化所致食管胃静脉曲张破裂出血病死率高。生长抑素可通过降低门静脉压力，达到止血的作用，是治疗肝硬化并食管胃静脉曲张破裂出血的首选治疗药物之一[9-11]。有研究表明，肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者使用生长抑素对心血管系统有明显影响，可使心率减慢[12]，但目前生长抑素对肝硬化患者QT间期影响的报道鲜见。本研究探讨肝硬化患者使用生长抑素治疗后的心电图改变以及其对QT间期的影响。

资料与方法

一、研究对象

纳入2019年7月至2020年6月广东医科大学附属医院住院的肝硬化合并上消化道出血的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②肝硬化诊断标准符合2019年版《肝硬化诊治指南》[11]；③急性上消化道出血；④使用生长抑素等药物止血治疗。排除标准：①既往有心律失常、冠心病、心力衰竭等心脏疾病者；②近1个月使用普萘洛尔或其他降压药可能影响心率或QT间期者；③住院期间使用可能影响心电图结果的血管活性药物，如特利加压素、去甲肾上腺素、多巴胺等的患者；④经胃镜检查并非食管胃静脉破裂出血者。本研究初始纳入肝硬化合并上消化道出血患者80例，排除发病前使用普萘洛尔或既往有心脏病患者5例，排除住院期间使用特利加压素、多巴胺、去甲肾上腺素者6例，排除胃镜提示为消化性溃疡出血6例。最终纳入56例，其中男性40例，女性16例。另选取56例同期住院的肝硬化无消化道出血患者为对照组，其中男性39例，女性17例。

二、研究方法

出血组患者在使用生长抑素前(刚入院时)，使用生长抑素治疗且临床判断消化道出血停止时(止血时)，分别进行心电图检查，记录患者的校正QT间期(QTc间期)；并在止血后24 h记录患者心率。对照组在与出血组相匹配的时间点进行心电图检查，即入院时、入院约50 h后分别进行心电图检查，记录QTc和心率；再过24 h后复测心率。急性消化道出血指急性起病，存在呕血或解黑便且隐血试验阳性，伴有血红蛋白浓度下降；消化道出血停止指患者停止呕血、黑便(或血便)，且血红蛋白浓度无继续下降[13]。QT间期延长指心电图男性QTc间期≥450 ms，女性QTc间期≥460 ms[14]。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者基线情况对比

出血组与对照组患者性别、年龄、肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、入院时心率、QTc间期差异均无统计学意义，见表1。

表1 出血组与对照组基线情况比较

二、生长抑素对QT间期延长发生率的影响

出血组56例患者入院时，使用生长抑素前，存在QT间期延长者23例(41.1%)，使用生长抑素及综合治疗，止血所用时间为(50.00±14.63)h，均在止血后复查心电图，QT间期延长者减少至12例(21.4%)，差异有统计学意义(χ2=5.029，P=0.025)。对照组56例均在入院时检查心电图，存在QT间期延长者21例(37.5%)，治疗(51.12±2.16)h后复查心电图，QT间期延长者降至19例(33.9%)，与入院时比较，差异无统计学意义(χ2=0.156，P=0.693)。

三、生长抑素对QTc间期的影响

出血组56例患者使用生长抑素治疗前，QTc间期为(464.29±25.09)ms，使用生长抑素及综合治疗止血后复查心电图QTc间期为(443.54±21.19)ms，差异有统计学意义(t=4.729，P<0.01)。对照组入院时QTc间期为(463.25±22.79)ms，治疗后QTc间期为(458.48±21.91)ms，差异无统计学意义(t=1.129，P=0.262)。

四、生长抑素对出血组心率的影响

由于活动性出血对心率有较大影响，故在止血后观察生长抑素对心率的影响。出血组使用生长抑素及综合治疗，止血时心率为(64.63±10.02)次/min，止血后继续使用生长抑素，止血24 h后心率为(57.68±9.13)次/min，差异有统计学意义(t=3.527，P<0.01)。对照组在匹配的时间点检测心率为(74.11±8.36)次/min，24 h后复测心率为(73.71±7.679)次/min，差异无统计学意义(t=1.706，P=0.094)。

讨 论

肝硬化对心脏和心电图的影响容易被忽略，其心电图异常的临床意义被低估，这方面的研究也很少。

本研究表明，失代偿期肝硬化患者QT间期延长的发生率高，尤其食管胃静脉曲张破裂出血的肝硬化患者，约40%的患者存在QT间期延长，与zhao等[4]的报道接近。可见，QT间期延长是失代偿期肝硬化，尤其合并上消化道出血患者的心电图特征。

目前肝硬化QT间期延长原因的研究较少，有学者认为植物神经功能紊乱、肝硬化心肌病所致心肌细胞β肾上腺素能受体功能和信号传递障碍、肝功能不全体液因子失调、心肌细胞膜理化特性改变等与肝硬化患者QT间期延长关系密切[15]。此外，电解质紊乱、药物等也可能是肝硬化患者QT间期延长的原因。食管胃静脉曲张破裂出血的患者门脉高压更严重，显然更可能出现上述导致QT间期延长的因素。

本研究中，出血组患者使用生长抑素治疗后，可缩短患者QTc间期。而对照组在相同时间段前后比较QTc无显著变化，说明QTc变化并非肝硬化常规治疗所致。提示生长抑素除降低门脉高压止血，在防治QT间期延长所致恶性心律失常方面，或有积极作用，但其机制有待进一步研究。

此外，采用出血组自身前后对照还发现，生长抑素能使患者的心率减慢，对照组自身前后对照心率无显著变化，进一步说明出血组心率变化并非肝硬化常规治疗所致。虽然出血组患者本身存在血容量减少、休克等因素可导致心率过快，纠正后心率可减慢，但止血后继续使用生长抑素患者心率继续减慢，证明了生长抑素确实可使心率减慢[12, 16]。生长抑素可通过对钙通道调节作用以及对迷走神经的影响、激活副交感神经系统，导致心动过缓[17]。因此，对于本身心动过缓的肝硬化患者，使用生长抑素需密切监测心率，防止使用后心率过慢致重要器官供血不足。

本研究尚存在一定的局限性：对于生长抑素降低QT间期的现象，还缺乏足够的理论解释，需要进一步研究阐明其机制；肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的患者往往是短疗程使用生长抑素，未探讨生长抑素对QT间期的积极影响是否持久，停药后长QT期间是否复发。但本研究提供了一种思路，对于部分肝硬化患者，在纠正电解质紊乱后仍存在QT间期延长者，是否考虑使用生长抑素治疗，值得进一步探讨。