从痈论治腹型过敏性紫癜患儿的疗效观察

赵骞 闫慧敏 郝静 何强 刘畅 王昕泰

摘要 目的：观察并评价从痈论治腹型过敏性紫癜患儿的临床疗效。方法：选取2017年1月至2020年6月首都医科大学附属北京儿童医院收治的过敏性紫癜（腹型）患儿100例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组50例。2组均给予激素等常规西药治疗，观察组在西药治疗基础上给予口服解毒消痈止痛方，疗程为2周。比较2组患儿疗效、症状缓解时间及治疗前后C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及白细胞计数（WBC）、D-二聚体变化，并随访2组患儿复发情况。结果：观察组在治疗有效率、治疗后症状缓解时间及治疗后CRP、D-二聚体水平的改善优于对照组（P<0.05），治疗后随访6个月，观察组复发率低于对照组（P<0.05）。結论：在常规西药治疗基础上联合应用从痈论治理论指导下的凉血消痈止痛中药治疗腹型过敏性紫癜患儿，较单纯西药治疗，在改善症状、缩短病程、减少复发方面具有一定优势，可进一步提高治疗效果。

关键词 腹型过敏性紫癜;从痈论治;内痈;胃镜

Abstract Objective：To observe and evaluate the clinical effect of treating children with abdominal type Henoch Schonlein purpura from carbuncle.Methods：A total of 100 children with allergic purpura（abdominal type） admitted to Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital Medical University were selected as the research objects and were randomly divided into a treatment group（n=50） and a control group（n=50）.Both groups were treated with hormone and other conventional Western medicine for 2 weeks.The observation group was treated with oral Liangxue Xiaoyong Zhitong Decoction on the basis of Western medicine for 2 weeks.The curative effects，symptom remission time，changes in C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR），white blood cell count（WBC），D-dimer before and after treatment，and the recurrence of the 2 groups were followed up.Results：The total effective rate，symptom pain relief time，CRP and D-dimer levels in the treatment group were better than those in the control group（P<0.05）.After 6 months of follow-up，the recurrence rate of the treatment group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：On the basis of conventional Western medicine treatment，the Chinese medicine for cooling blood，eliminating carbuncle and analgesic under the guidance of the theory of carbuncle therapy is combined to treat children with abdominal allergic purpura.Compared with Western medicine treatment，it has certain advantages in improving symptoms，shortening the course of disease，and reducing recurrence，and can further improve the treatment effect.

Keywords Abdominal anaphylactoid purpura; Treatment from carbuncle; Internal carbuncle; Gastroscope

中图分类号：R242;R751文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.019

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein Purpura，HSP）是儿童时期最常见的血管炎之一，其病理表现为累及毛细血管及细小动脉的白细胞碎裂性血管炎[1]。近三分之二的HSP患者可累及胃肠道[2]，即腹型过敏性紫癜，出现腹痛、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，严重者可继发肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等[3]。是儿科临床中的急重症。目前西医治疗本病主要采用对症治疗，严重者应用激素等免疫抑制剂。研究表明，中西医结合治疗本病具有一定的优势[4-6]。我们在长期诊治过敏性紫癜患儿的过程中，开发了青紫合剂、青紫止痛方等代表方药[4，7-9]，治疗思路以清热利湿，凉血祛瘀为主，闫慧敏教授在其基础上，经过临床实践，结合腹型HSP患儿胃镜下表现为胃十二指肠黏膜充血水肿、出血、糜烂、溃疡的特点，认为其具有中医“痈”红、肿、热、痛的特点，可归入“内痈”范畴，从痈论治，针对本病急性期以湿毒内蕴证为主，创立了解毒消痈止痛方。本研究应用该方治疗腹型HSP患儿，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年6月首都医科大学附属北京儿童医院收治的过敏性紫癜（腹型）患儿100例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组50例。治疗过程中共脱落7例。2组符合方案共93例，其中观察组45例，对照组48例。观察组中男27例（60.00%），女18例（40.00%），平均年龄（9.83±2.85）岁，平均病程（9.69±4.45）d;对照组中男31例（64.58%），女17例（35.42%），平均年龄（9.52±3.34）岁，平均病程（8.69±5.30）d。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究共收集93例患儿胃镜检查结果，结果提示其胃十二指肠黏膜有不同程度受损，部分病例同时累及2个或2个以上部位黏膜，累及胃窦者84例（90.32%），累及十二指肠球部及球后者78例（83.87%）。其中54例（58.06%，观察组29例，对照组25例）黏膜损害以充血、水肿为主，可见点片状出血灶（图1A～B），31例（33.33%，观察组11例，对照组20例）镜下黏膜表现为充血水肿明显，可见多发糜烂（图1C～D），8例（8.60%，观察组5例，对照组3例）镜下可见不同程度的溃疡形成（图1E～F）。

本研究方案经医院伦理委员会批准并经患者监护人知情同意（伦理审批号：IEC-C-008-A08-V.05.1）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准符合2010欧洲年风湿病联盟（EULAR）及儿童风湿病国际研究组织（PRINTO）共同制订的HSP诊断标准;中医证候标准：参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》并结合临床经验制订湿毒内蕴证标准[10]：阵发或持续性腹痛，呕吐，便血，四肢皮肤瘀斑、紫斑，舌红、苔厚腻，脉弦数或滑数，内镜下表现：胃或十二指黏膜充血、肿胀，可见出血、糜烂、溃疡。

1.3 纳入标准 1）符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;2）发病年龄在5～18岁;3）患儿家属详细知晓本研究意义，同时愿意配合本研究实施。

1.4 排除标准 1）入选时合并严重心、脑、肝、肾、肺及造血系统疾病者;2）急性消化道穿孔者;3）合并急性感染者;4）正在参加其他药物的临床试验者。

1.5 脱落与剔除标准 1）临床资料不齐全者;2）不能按时接受相关治疗者;3）依从性差者;4）5）中途因各种原因无法继续接受相关治疗而退出者;6）中途自行服用其他药物或转院者。

1.6 治疗方法

对照组：维生素C注射液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020640），0.2 g/次，静脉滴注，1次/d;奥美拉唑注射液（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20033394）[0.9 mg/（kg·d），最大量40 mg]静脉滴注，1次/d;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manuf Acturing Belgium NV，比利时，进口药品注册证号：H2017019）2 mg/（kg·d），每12小时静脉滴注1次，足量应用3～5 d后，根据病情酌情减量;以上药物均疗程2周。

观察组：在对照组基础上加用凉血消痈止痛方：青黛3 g、紫草9 g、黄芩9 g、滑石6 g、延胡索9 g、枳壳9 g、连翘9 g、蒲公英9 g、白花蛇舌草15 g、五灵脂9 g、生蒲黄9 g、白及6 g、仙鹤草12 g，水煎服，100 mL/次，2次/d。

1.7 观察指标

1）评价2组患儿治疗效果;2）观察2组患儿治疗后腹痛缓解时间及皮疹消退时间;3）观察2组患儿治疗前后C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及白细胞计数（WBC）、D-二聚体变化;4）2组治疗结束后随访6月，观察并记录复发情况。根据参考文献及临床经验自拟复发标准为：过敏性紫癜临床症状，在消失1个月或以上再次出现。无复发标准为：治愈后至随访期满无HSP症状出现[11-12]。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》《中药新药临床研究指导原则（试行）》及结合临床经验自拟疗效评定标准[10，13]。痊愈：临床腹痛、便血、呕血等症状消失或基本消失，瘀斑皮疹消失或消退面积大于90%，无新皮疹，便常规潜血阴性，腹部超声检查示肠壁肿胀消失。显效：临床腹痛、便血、呕血等症状明显改善，瘀斑皮疹消退面积达50%～90%，可有少许新皮疹，便常规潜血阴性，腹部超声肠壁肿胀明顯缓解。有效：临床腹痛、便血、呕血等症状好转，瘀斑皮疹面积消退达20%～50%，可有部分新皮疹，便常规检查好转，腹部超声示肠壁肿胀减轻。无效：临床腹痛、便血、呕血等症状无好转甚或加重，瘀斑皮疹面积减少小于20%，或有较多新皮疹，仍存在便潜血阳性，腹部超声肠壁肿胀无变化或加重。治疗有效率（%）=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较选用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿疗效比较

2组患儿治疗2周疗效比较，观察组治疗有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患儿前C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及白细胞计数（WBC）、D-二聚体比较

2组患儿治疗前C反应蛋白、红细胞沉降率及白细胞计数、D-二聚体比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后，上述指标均较治疗前改善（P<0.05），观察组患儿治疗后CRP、D-二聚体较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05），2组患儿治疗后WBC、ESR比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 2组患儿临床症状消失时间比较

观察组患儿腹痛消失时间、皮疹消退时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患儿治疗后复发情况比较

观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

过敏性紫癜属于中医学“肌衄”“葡萄疫”“血证”等范畴[14]，现行教材多将其分为风热伤络、血热妄行、湿热中阻、气不摄血、阴虚火旺等证型，有研究提示其发病期间以血热证为主[15]，中医药治疗本病的治法用药上以凉血活血为主[16-18]。而腹型HSP患儿以胃肠道症状为主要临床表现，其中14%～36%发生在皮疹出现之前[19]，许多医家将其单独进行辨证分析，其中以湿毒内蕴证最为常见[4，7，20-21]。

痈者，气血为毒邪壅塞而不通之义，《景岳全书·外科钤》云“痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛甚……”阐述了痈以红、肿、热、痛为典型表现。痈有内外痈之分，外痈生在体表，内痈生在脏腑，内痈包括有胃脘痈、肠痈、小肠痈、心痈、肺痈、肾痈等。腹型HSP患儿临床多表现为腹痛、呕吐、便血、呕血等，胃肠镜下表现为胃肠黏膜充血、水肿、粗糙、糜烂、出血及溃疡形成[22]，常多种损害同时存在，严重者可合并胃肠穿孔。《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”腹型HSP病位在胃肠，多由饮食不节损伤脾胃，内生湿邪，郁久化热，复感外邪，热郁于经，积而成毒，湿热毒邪客于胃肠，气机郁滞，气滞血瘀，随着病情进展，气滞、湿毒、血瘀搏结于胃肠，经络阻塞，气血失和，血败肉腐，正如《医宗金鉴》所云：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”腹型HSP不但在临床及内镜下表现符合中医“痈”之红、肿、热、痛，并具有“内痈”气血壅滞、血败肉腐的病机特点，因其病变在胃肠，故当属于“胃痈”“肠痈”等范畴，可从痈立法对本病进行中医辨证论治。

中医治疗“痈”以“消、托、补”三法为总则，腹型HSP急性期多以标实为主，故治疗应以“消”为主，《医学心悟·医门八法》云：“消者，去其壅也。”本病病机为湿热毒邪蕴结胃肠，气血阻滞，血败肉腐，故治疗应通过清热祛湿解毒、凉血散瘀敛疡的手段，以达到消肿除痈的目的。解毒消痈止痛方基础方药组成为青黛、紫草、黄芩、滑石、延胡索、枳壳、连翘、蒲公英、五灵脂、生蒲黄、白及等，其中青黛、紫草清热凉血解毒，黄芩、滑石清热祛湿解毒，延胡索、枳壳行气止痛，连翘、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒消肿，五灵脂、生蒲黄活血祛瘀，白及、仙鹤草收敛止血，促进痈疡愈合。诸药并用既能清热祛湿解毒，凉血祛瘀通络，又能收敛愈疡，使“内痈”从内而消。

本研究结果表明，观察组在治疗有效率、症状缓解时间优于对照组，复发率明显低于对照组，说明解毒消痈中药联合西药治疗腹型过敏性紫癜，较单纯西药治疗更有针对性，在改善症状、缩短病程、减少复发方面具有一定优势，能够提高治疗效果。

C反应蛋白（CRP）是一种由肝细胞合成并分泌的急性期蛋白，当机体组织损伤或受到病原微生物感染时，人体血清CRP水平会迅速增高，D-二聚体是交联的纤维蛋白被纤溶酶催化分解产生的一种特异性代谢产物，HSP患者主要是免疫复合物沉积在血管内皮下，造成血管内皮细胞损伤，继而凝血系统被激活，微血栓形成[23]，引发纤溶系统激活，使D-二聚体水平升高。有研究表明，消化道症状先于皮肤紫癜的腹型HSP患儿急性期血清CRP及D-二聚体水平均较皮肤紫癜先于消化道症状的腹型HSP患儿明显升高[24]。说明急性期血清CRP及D-二聚体水平升高越显著，可能提示患儿病情越重。本研究结果表明观察组患儿的CRP、D-二聚体水平改善优于对照组，提示凉血消痈中药联合西药治疗腹型过敏性紫癜，较单纯西医治疗可更好地改善腹型HSP患儿胃肠道局部的高凝状态及炎症反应，从而改善病情。

通过消化内镜检查手段，观察到腹型HSP患儿的“内痈”表现，提供了从痈论治的微观辨证依据，是中医视诊的进一步延伸，符合中医的整体观念，也为本病的辨证治疗提供了一个新的角度，有利于优化疗效，但应进一步扩大样本量研究，收集临床客观证据，丰富完善本病辨证论治的理论体系。

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（2021-05-06收稿 责任编辑：张雄杰）